Cisti eruttive multiple in un bambino di 7 anni. Caso clinico

Le cisti eruttive (CE) sono lesioni benigne associate ad un dente in eruzione e, secondo l’attuale classificazione WHO delle cisti epiteliali orali, sono una entità separata dalle cisti dentigere, che si sviluppano attorno alla corona di un dente non erotto a livello osseo: infatti le cisti eruttive possono essere considerate tali quando un dente è impedito nella sua eruzione solamente dai tessuti molli sovrastanti l’osso.
Clinicamente, le CE si presentano come un rigonfiamento tondeggiante della mucosa della cresta alveolare, morbido al tatto e con una gamma di colori che varia dal trasparente al brunastro, passando per il rosso (1). Le CE inglobano generalmente una parte o la totalità di una corona di un elemento in eruzione, compresa la zona linguale. La dimensione dipende dal fatto che sia associata ad un dente della dentizione primaria o ad un dente permanente e dal numero di denti coinvolti. In genere misurano 1×1 cm di diametro e possono essere presenti a livello bilaterale o unilaterale.
All’esame radiografico, è difficile distinguere lo spazio cistico perché sia la cisti che il dente sono inglobati nei tessuti molli e non è presente alcun coinvolgimento osseo, a differenza delle cisti dentigere in cui si osserva una zona radiotrasparente uniloculare ben definita a forma di una mezza luna sulla corona del dente.
Istologicamente questa cisti presenta le stesse caratteristiche microscopiche della cisti dentigera, con tessuto connettivo fibroso ricoperto da un sottile strato di epitelio cellulare non cheratinizzato.
La maggioranza di CE tendono a regredire spontaneamente e di solito non richiedono alcun trattamento. Se fanno male, sanguinano o sono infette possono richiedere un trattamento chirurgico per esporre il dente e drenare il contenuto della cisti: l’intervento chirurgico potrebbe non essere tuttavia necessario perché la rottura spontanea della cisti potrebbe consentire così al dente di erompere. Se ciò non si verifica, la semplice escissione del tetto della cisti generalmente permette una rapida eruzione del dente.

CASO CLINICO

Riportiamo un caso di CE multiple in un bambino di 7 anni che si è presentato presso il nostro reparto con sintomi di gonfiore e dolore localizzati alle zone dei quattro primi molari permanenti non ancora erotti.
L’esame dei tessuti molli non ha mostrato alcuna anomalia tranne la presenza di gonfiore gengivale nella zona dei quattro molari permanenti. Le lesioni sono apparse due settimane prima come rigonfiamenti traslucidi che lentamente hanno aumentato la loro dimensione. Anche il colore era mutato lentamente al rosso violaceo. Clinicamente le lesioni apparivano come rigonfiamenti rossastri di circa 1,5 x 2 cm circoscritti, fluttuanti e morbidi al tatto sulla gengiva vestibolare e crestale nella zona dei quattro primi molari. La mucosa sovrastante era integra e non era associato alcun drenaggio di liquido infiammatorio.
L’esame fisico generale del bambino non mostrava anomalie particolari. Non era presente in anamnesi alcuna traccia di qualsiasi infezione acuta, trauma o allergia alimentare o a farmaci in passato. L’esame della cavità orale ha rivelato che il bambino era in fase di dentizione mista.
Gli esami radiografici delle lesioni hanno confermato la presenza dei quattro molari in fase di eruzione (fig. 1).

Sulla base dei risultati clinici, è stata fatta una diagnosi provvisoria di più CE.
CE di piccole dimensioni non richiedono generalmente trattamento e il dente interessato erutta normalmente: nel caso in questione, il trattamento è stato necessario perché la lesione creava disagio al bambino durante la masticazione.
Il caso è stato trattato in anestesia locale (fig. 2).

Una volta ottenuta l’esposizione chirurgica dei quattro molari permanenti (figg. 3 e 4),

la parete cistica è stata asportata ed è stata inviata per l’esame istopatologico, il quale ha mostrato in superficie epitelio orale nella parte superiore, mentre la lamina propria sottostante ha evidenziato uno strato variabile di infiltrato infiammatorio. La porzione profonda del campione, che rappresenta il tetto della cisti, ha messo in evidenza uno strato sottile di epitelio squamoso non cheratinizzato. La diagnosi di CE è stata pertanto confermata.
Al paziente è stato prescritto un trattamento antibiotico con Augmentin per 6 giorni e analgesici se necessari, in aggiunta a una dieta fredda e morbida per i primi giorni. Il paziente è stato richiamato per un controllo 10 giorni dopo l’intervento chirurgico e la guarigione procedeva senza complicazioni particolari. Richiamato per un ulteriore controllo a 6 mesi, è stato possibile verificare, sia clinicamente sia radiograficamente, la normale eruzione di due dei quattro primi molari permanenti (figg. 6, 7 e 8).

Il paziente è stato infine rinviato per un controllo a 1 anno dall’intervento per verificare la regolare eruzione dei restanti due primi molari permanenti.

DISCUSSIONE

Il numero di casi di cisti eruttive in letteratura è molto limitato. Ciò può indicare sia che la cisti eruttiva è una lesione insolita, sia che è un disturbo ricorrente che è associato con l’eruzione di molti denti (2): la bassa prevalenza infatti può essere dovuta al fatto che il più delle volte l’odontoiatra vede solo le cisti sintomatiche e che in realtà la maggioranza si risolvono inosservate (3).
Anderson (4) ha segnalato 54 casi in 16 anni, che sono stati confermati istologicamente. Aguilo e collaboratori (5) hanno riportato 36 casi nel loro studio retrospettivo di 15 anni mettendo in luce che nella dentatura permanente dell’arcata superiore l’82,8% delle cisti eruttive colpisce le aree incisali e molari, il restante 17,2% si attesta nelle zone dei canini e premolari. Nella mandibola, tutti i casi di cisti eruttive (7 in totale) coinvolgono il primo molare. Più recentemente, Bodner (6) ha trovato una prevalenza di CE del 22% tra le varie lesioni cistiche mascellari in 69 bambini. Recentemente, nel 2004, Bodner e collaboratori (7) ancora una volta hanno presentato 24 nuovi casi di CE.
Questi studi mostrano che la maggior parte delle cisti eruttive si verificano in un range di età tra i 6 e i 9 anni, periodo che coincide con l’eruzione dei primi molari e incisivi permanenti. L’eziologia esatta della cisti eruttiva non è chiara. Aguilo e collaboratori (5) nel loro studio clinico retrospettivo di 36 casi, hanno trovato come possibili fattori causali: carie, traumi, infezioni e spazio di eruzione limitato. Anche se esistono un certo numero di teorie sulla loro origine, le CE sembrano derivare dalla separazione dell’epitelio dallo smalto della corona del dente a causa di un accumulo di liquidi o di sangue in uno spazio follicolare che tende quindi a dilatarsi (8). Secondo Anderson (4) le CE si verificano più frequentemente nei maschi rispetto alle femmine con un rapporto di 2 a 1. Essi appaiono anche più frequentemente nell’osso mascellare e in soggetti di razza caucasica. Raramente queste cisti sono associate a malformazioni dentali (9). L’effetto di alcuni farmaci come la ciclosporina sul dente in eruzione e nella patogenesi delle CE è una questione molto dibattuta. Nei bambini, la somministrazione CyA al momento dell’eruzione dei denti può causare la formazione di CE, opponendosi così all’eruzione dei denti (10).
Generalmente le CE tendono a regredire spontaneamente e di solito non richiedono alcun trattamento, in caso di dolenzia o sovrainfezione si può intervenire chirurgicamente per esporre il dente e drenare il contenuto della cisti. Una modalità di trattamento alternativa suggerita da Boj e collaboratori (11) è costituita dall’utilizzo del laser Er, Cr-YSGG. I vantaggi rispetto al trattamento convenzionale con bisturi sono rappresentati dal non-obbligo di anestesia, minimo sanguinamento intraoperatorio e minor discomfort del paziente. Tuttavia l’elevato costo delle attrezzature e l’elevata sensibilità che la procedura richiede ne limita l’uso nella pratica clinica quotidiana.

CONCLUSIONI

Le CE di solito appaiono prima dei due anni o in un range di età tra i 6 e i 9 anni, senza relazione al genere. Di solito si ve