Complicanze del paziente diabetico in chirurgia orale: una revisione narrativa

Introduzione

Il diabete mellito è una malattia che colpisce milioni di persone in tutto il mondo, sia nella sua forma giovanile (diabete di tipo 1) sia in quella che colpisce gli adulti, forma correlata allo stile di vita, all’alimentazione e alla sedentarietà (diabete di tipo 2). Oltre alla malattia in sé, il diabete comporta diverse complicanze e, soprattutto, crea un ambiente favorevole allo sviluppo di ulteriori disturbi e patologie.
Esistono alcune alterazioni che possono favorire eventuali patologie orali nei pazienti diabetici.
Lo scopo di questa revisione narrativa è quello di favorire un’accurata attenzione al paziente diabetico e alle possibili complicanze orali che possono verificarsi durante le sedute di chirurgia orale.
Per ottenere le fonti di informazione è stato utilizzato il database MEDLINE (NCBI PubMed e PMC). È stata effettuata una ricerca online per selezionare gli articoli riguardanti le complicanze del paziente diabetico in chirurgia orale.
1
Sebbene non sia possibile stabilire con certezza quali siano i fattori predisponenti, la letteratura scientifica dimostra che l’alterata composizione della saliva, insieme alla ridotta risposta immunitaria, possano determinare una minore capacità antibatterica nel paziente diabetico e quindi favorire una maggiore frequenza di malattie infiammatorie causate dall’accumulo di placca e tartaro. In particolare, gengivite, parodontite, carie, afte o stomatiti aftose, lingua a carta geografica (glossite migratoria benigna), xerostomia, infiammazione della lingua e candidosi.
In conclusione, l’odontoiatra deve sempre tenere in debita considerazione tutte le esigenze del paziente diabetico, cercando di operare soprattutto a livello di prevenzione, ed essendo consapevole di tutte le possibili complicanze a cui il paziente diabetico potrebbe andare incontro durante una seduta di chirurgia orale.

1. Diabete mellito

Il termine diabete mellito si riferisce a un gruppo di malattie metaboliche caratterizzate da iperglicemia cronica (elevati livelli di glucosio nel sangue) derivante dall’incapacità del corpo umano di produrre o utilizzare l’insulina (1). Nel 2015 si stimava che vi fossero 415 milioni di persone con diabete di età compresa tra i 20 e i 79 anni; secondo le previsioni, questi dati potrebbero raggiungere valori di 642 milioni entro il 2040 (2). Esistono quattro tipi di diabete: diabete di tipo I, diabete di tipo II, diabete gestazionale e diabete dovuto ad altre cause. Il diabete di tipo I è una malattia autoimmune caratterizzata dalla distruzione delle ß-cellule pancreatiche; questa tipologia conduce frequentemente a una carenza assoluta di insulina; generalmente tende a manifestarsi in giovane età.  Il diabete di tipo II è causato dall’associazione tra una resistenza periferica all’azione dell’insulina e un’inadeguata risposta secretoria delle ß-cellule pancreatiche (“carenza relativa di insulina”); rappresenta la maggior parte dei casi di diabete a insorgenza tardiva. Il diabete gestazionale è caratterizzato da un’alterata regolazione del glucosio in soggetti che non erano affetti da malattia diabetica prima della gravidanza. Infine, esistono tipi di diabete indotti da sindromi (ad esempio, il diabete neonatale e il diabete giovanile in età matura), da malattie del pancreas esocrino (come la fibrosi cistica e la pancreatite), da farmaci (come l’uso di glucocorticoidi) o da sostanze chimiche (3). La diagnosi di diabete viene effettuata in base ai criteri A1C (criteri glicemici), al valore del glucosio plasmatico a digiuno (FPG), al valore del glucosio plasmatico a 2 ore (PG a 2 ore) dopo un test di tolleranza al glucosio orale (OGTT) di 75 g. Per fare diagnosi di diabete, i valori devono essere: A1C > 6,5%, FPG > 126 mg/dL (a digiuno significa senza assunzione di calorie per almeno 8 ore), PG a 2 ore > 200 mg/dL durante un OGTT. Infine, in un paziente con i classici sintomi di iperglicemia o crisi iperglicemica, un glucosio plasmatico causale > 200 mg/dL. In assenza di un’iperglicemia inequivocabile, i risultati devono essere confermati da test ripetuti (4).

La terapia per il diabete di tipo 1 comprende:

• la somministrazione di insulina
• una dieta adeguata
• uno stile di vita sano
• il monitoraggio del glucosio.

La terapia deve essere impostata in modo da ridurre il rischio di complicanze gravi (ipoglicemia grave, iperglicemia grave, chetoacidosi, coma diabetico, retinopatia, nefropatia, neuropatia e macroangiopatia) (5). Il trattamento del diabete di tipo II può essere farmacologico o non farmacologico. Il trattamento non farmacologico prevede dieta ed esercizio fisico. Infatti, la perdita di peso migliora il metabolismo del paziente e consente di ridurre la pressione arteriosa, la concentrazione di glucosio, i lipidi nel sangue e il contenuto di grasso nel fegato. Il trattamento farmacologico di prima scelta, invece, prevede la somministrazione di metformina i cui principali vantaggi sono: ridotta mortalità, basso rischio di ipoglicemia, promuove la perdita di peso e ha effetti benefici sulle concentrazioni lipidiche (6).  Le principali complicanze associate al diabete di tipo II sono quelle micro-vascolari e macro-vascolari. I soggetti con diabete di tipo II risultano essere a rischio di sviluppare retinopatia, cataratta e glaucoma, malattie che possono causare cecità (7). Il 70-80% delle pazienti con diagnosi di diabete gestazionale può essere gestito con una terapia non farmacologica mirata a modificare l’attività fisica, la dieta e lo stile di vita. Mentre nel restante 15-30% delle pazienti sarà necessaria una terapia farmacologica che includa insulina e ipoglicemizzanti orali (8). Le donne con diabete gestazionale hanno un rischio maggiore di sviluppare la pre-eclampsia e una maggiore necessità di parto cesareo. Inoltre, uno scarso controllo glicemico può portare a complicazioni ostetriche e neonatali come il parto pretermine, la macrosomia, sindrome da distress respiratorio neonatale, ipoglicemia fetale e iperbilirubinemia. Oltre ai rischi legati alla gravidanza, le donne con diabete gestazionale hanno un rischio maggiore di sviluppare il diabete di tipo II (9). 

2. Manifestazioni cliniche del diabete nel cavo orale

Il diabete mellito si può presentare attraverso varie complicazioni e manifestazioni all’interno del cavo orale, come: parodontite, lesioni periapicali, xerostomia, scarsa cicatrizzazione delle ferite, glossite o alterazioni del gusto. La gravità delle manifestazioni orali sembrerebbe essere correlata alla durata, alla modalità di gestione e all’impatto generico della malattia nel paziente in questione (10). La relazione che si instaura tra diabete e cavo orale risulta essere strettamente correlata, ovvero la fisiopatologia del diabete mostra di avere ripercussioni sul cavo orale, portando a possibili manifestazioni orali. Migliorando le condizioni orali del paziente si migliora anche il controllo della glicemia e la prevenzione di altre possibili complicanze (11). Le complicanze che si verificano nel cavo orale possono essere legate a due possibili meccanismi. Il primo meccanismo coinvolge la via dei polioli in cui il glucosio viene convertito in sorbitolo bialdosio reduttasi, attraverso l’uso di NADPH, causando uno stress ossidativo altamente tossico. Il sorbitolo viene a sua volta trasformato in fruttosio, che si accumula e causa danni ai tessuti. Il secondo meccanismo è l’accumulo di prodotti finali di glicosilazione avanzata (AGE), dati dal legame del glucosio con proteine, lipidi e acidi nucleici, che causano alterazioni della struttura e della funzione (12).

2.1 Diabete e malattia parodontale

Il diabete sembra essere strettamente e biunivocamente correlato alla malattia parodontale. La significativa associazione tra diabete e parodontite è ampiamente dimostrata in letteratura, tanto che a una maggiore gravità del diabete corrisponde un peggior decorso della malattia parodontale e viceversa. Infatti, a un aumento dell’HbA1c, corrisponde un aumento del rischio di malattia parodontale e di tutti i segni patognomonici della malattia stessa (13). Il diabete è considerato un fattore di rischio per la malattia parodontale, poiché è dimostrato che l’iperglicemia ha effetti negativi sui tessuti duri e molli del parodonto (14). Analogamente, la malattia parodontale è considerata un fattore di rischio per il diabete. Infatti, nel 1993 la malattia parodontale è stata riconosciuta da Löe come la “sesta complicanza del diabete” (15,16). La malattia parodontale porta alla produzione di numerose citochine pro-infiammatorie (IL1b, IL6, TNFa) che contribuiscono all’insulino-resistenza. Un paziente con diabete ha una probabilità 3 volte maggiore di sviluppare parodontite rispetto a un individuo sano (17). La prevalenza di parodontite grave nei pazienti diabetici risulta essere pari al 59,6% rispetto ai pazienti non diabetici, la cui percentuale di prevalenza è pari al 39% (18). 

2.2. Diabete e xerostomia

La xerostomia risulta essere molto comune tra i pazienti diabetici, i quali presentano una disfunzione salivare che conduce a una diminuzione del flusso e a un cambiamento nella composizione della saliva. Tale condizione è accompagnata da un aumento del glucosio salivare e da una diminuzione del pH salivare, con conseguente rapida crescita batterica. È una manifestazione orale del diabete che può avere un effetto negativo sulla qualità di vita del paziente, in quanto può causare difficoltà nel mangiare, deglutire e parlare (19).

2.3 Diabete e infezioni orali

I pazienti con malattia diabetica sono più a rischio di sviluppare infezioni orali (fungine e batteriche). Ciò è determinato dalla riduzione del flusso salivare, che comporta una diminuzione degli effetti antimicrobici della saliva (20). La principale infezione orale a cui può andare incontro un paziente diabetico è la candidosi orale: un’infezione fungina opportunistica, causata dalla proliferazione incontrollata del fungo Candida Albicans all’interno del tratto oro-faringeo. È causata da una disbiosi del fungo, che colonizza fisiologicamente il cavo orale ma che, in condizioni di immunodepressione, diabete mellito o uso improprio di antibiotici, può crescere in modo incontrollato. La manifestazione clinica tipica è rappresentata da una patina bianca sulle mucose del cavo orale e/o della gola, talvolta associata a sintomi, tra cui: bruciore all’interno del cavo orale, dolore durante la masticazione e/o la deglutizione, sapore anomalo in bocca e mancanza di percezione del gusto. La candidosi orale è facilmente diagnosticabile attraverso un accurato esame obiettivo e l’anamnesi; talvolta è necessario l’utilizzo di un tampone faringeo (21). Le lesioni correlate alla candida includono stomatite da dentiera, cheilite angolare e glossite romboidale mediana e sono più frequenti nei pazienti diabetici che fumano, indossano dentiere, possiedono uno scarso controllo glicemico e fanno uso di steroidi e/o antibiotici ad ampio spettro (22).

2.4 Diabete e lesioni periapicali

L’associazione tra diabete e lesioni periapicali è più frequente nei pazienti con un diabete mal controllato. In suddetti pazienti, infatti, la polpa può avere una circolazione collaterale dentale limitata, una risposta immunitaria ridotta e un rischio maggiore di infezione o necrosi pulpare. Pertanto, è necessario prestare molta attenzione in presenza di queste lesioni, in maniera tale da poterle trattare correttamente e con la massima cura affinché i risultati siano il più possibile prevedibili (23).

3. Possibili complicanze del diabete in chirurgia orale e loro gestione

Quando il dentista deve eseguire un’estrazione dentale in un paziente diabetico, deve seguire alcuni principi:

• determinare se il diabete è controllato con un trattamento farmacologico o non farmacologico
• trattare precocemente le infezioni nel caso in cui l’estrazione debba essere eseguita in un paziente diabetico immunocompromesso (24). 
• I pazienti diabetici controllati non necessitano di profilassi antibiotica quando devono eseguire un’estrazione dentaria standard. Al contrario, quando il diabete non è controllato, la profilassi antibiotica diviene necessaria (25). 

Secondo Bedout T. et al, il livello massimo di glicemia a digiuno consentito per l’estrazione dentaria è di 180 mg/dl o 200 mg/dl di glicemia causale (26).  L’estrazione dentaria d’emergenza può essere eseguita quando il valore di glucosio nel sangue è < 234 mg/dl, a condizione che venga somministrato un anestetico locale senza adrenalina e un ciclo di amoxicillina 500 mg per 5 giorni dopo l’estrazione (27). Un livello di glucosio a digiuno di 240 mg/dl è un punto critico per qualsiasi trattamento odontoiatrico; infatti, quando i livelli di glucosio nel sangue raggiungono questi valori, iniziano a manifestarsi alcuni sintomi: formicolio alle mani o ai piedi, nausea, vomito, diarrea e vertigini. Un’estrazione dentaria d’emergenza in un paziente con livelli di glucosio elevati porterà a gravi infezioni ritardando la guarigione dell’alveolo perché il sangue inizia ad accumulare chetoni (28).  

3.1 Infezioni micotiche

Le estrazioni dentarie possono fungere da porta d’ingresso per le infezioni fungine nei pazienti con diabete scarsamente controllato. La mucormicosi fulminante dei seni mascellari è stata riscontrata dopo un’estrazione dentaria in pazienti diabetici scarsamente controllati (29).

3.2 Osteonecrosi 

La letteratura mostra che l’estrazione dentaria in pazienti anziani con diabete non controllato è considerata uno dei fattori scatenanti dell’osteonecrosi dei mascellari (ONJ) (30). 

3.3 Emergenza cardiovascolare

Il diabete mellito è associato a un rischio elevato di emergenza cardiovascolare a causa di un danno aterosclerotico coronarico più rapido ed esteso rispetto ai pazienti non diabetici. Inoltre, il rischio di malattia cardiovascolare è più elevato quando i pazienti presentano anche ipertensione. Il rischio è quattro volte maggiore rispetto ai pazienti non diabetici e non ipertesi. Pertanto, i pazienti diabetici con ipertensione hanno un rischio elevato di sviluppare angina, aumento della pressione sanguigna e infarto del miocardio durante una procedura chirurgica nello studio dentistico o dopo un intervento a casa (31). La letteratura suggerisce che i pazienti con diabete e ipertensione non controllati dovrebbero essere trattati in un ambiente ospedaliero che abbia un’unità di cardiologia prontamente disponibile nel caso sia necessario un intervento tempestivo (32).

4. Possibili complicanze del diabete nella chirurgia implantare e loro gestione

Al giorno d’oggi, la chirurgia implantare è una valida opzione di trattamento per riabilitare pazienti parzialmente o totalmente edentuli. La sopravvivenza dell’impianto può essere compromessa da molteplici fattori (intra e post-operatori, dipendenti dall’operatore e dal paziente) e in diversi momenti, cioè al momento dell’inserimento dell’impianto, nella fase di carico o in un momento successivo (33,34). I pazienti con diabete mellito di tipo I e II con necessità di riabilitazione implanto-protesica sono frequenti; infatti, è necessario valutare attentamente l’anamnesi del paziente per capire se può o meno sottoporsi alla chirurgia orale (35,36). È fondamentale capire se il paziente ha un diabete mellito controllato o non controllato. Infatti, in un paziente con diabete mellito non controllato, non solo i benefici della terapia implantare possono essere notevolmente ridotti, ma possono anche avere un esito negativo (37).  Infatti, l’iperglicemia incontrollata può portare a diverse complicazioni, tra cui la perdita di osteointegrazione (38).  La sopravvivenza implantare del 100% è garantita quando i valori glicemici del paziente con diabete mellito sono controllati, soprattutto se quest’ultimo segue un corretto protocollo di igiene orale; in caso contrario, la sopravvivenza implantare non è garantita e vi è un elevato rischio di sviluppare una perimplantite (39). Infatti, una delle maggiori sfide alla sopravvivenza dell’impianto è la malattia perimplantare, che richiede una diagnosi precoce e una prevenzione primaria per essere evitata (40).  In letteratura, sembra che non vi siano risultati significativi tra diabete e mucosite perimplantare per quanto riguarda la loro associazione e il fatto che l’uno possa essere la causa dell’altra (41).  Tuttavia, è dimostrato che il rischio di perimplantite è superiore di circa il 50% nei soggetti con diabete rispetto ai pazienti non diabetici (42). Sembra possibile un’associazione tra il diabete mellito e le complicanze legate agli impianti dentali. Da valutazioni multiple (analisi della perdita di osso marginale, della profondità di sondaggio e del sanguinamento al sondaggio) è emerso che con l’aumento dell’HbA1c aumenta anche il sanguinamento dei tessuti intorno all’impianto. Invece, i soggetti senza diabete hanno avuto meno complicazioni rispetto a quelli con diabete (43). Il diabete è considerato un fattore di rischio per la chirurgia implantare perché può causare un ritardo nella guarigione della ferita e nella fibrointegrazione, con la conseguente possibilità di sviluppare infezioni (44). L’iperglicemia ritarda la guarigione dei tessuti riducendo l’espressione dei fattori di crescita nel liquido della ferita e la ri-epitelizzazione. L’emoglobina glicosilata (HbA1C) sembra essere un fattore correlato allo sviluppo di complicanze postoperatorie a causa dei suoi effetti sulla guarigione dei tessuti (45). Nei pazienti con diabete mellito controllato, la riabilitazione implanto-protesica può essere eseguita con ottimi risultati, anche se va sottolineato che l’osteointegrazione richiede più tempo rispetto a un paziente sano (46). Il rimodellamento osseo diventa critico per la sopravvivenza di un impianto nel momento in cui viene caricato e funzionalizzato. Nei pazienti affetti da diabete mellito, il rimodellamento osseo risulta aumentato, tale per cui presentano una diminuzione della massa ossea, un turnover osseo alterato e un aumento del rischio di fratture (47,48).

La letteratura dimostra che l’iperglicemia cronica nei pazienti con diabete mellito è un fattore di rischio per l’infiammazione dei tessuti molli e la perdita di osso crestale (CBL) intorno agli impianti dentali (49,50). L’iperglicemia cronica è associata a un aumento della produzione di prodotti finali della glicazione che porta a un maggiore rilascio di citochine pro-infiammatorie. Queste citochine determinano una maggiore perdita di osso crestale intorno agli impianti e ai denti nei pazienti con diabete mellito non controllato (51). I cambiamenti nell’osso crestale e nell’infiammazione dei tessuti molli sembrano essere più persistenti nei pazienti con diabete mellito di tipo II, rispetto ai pazienti con diabete mellito di tipo I (52).