Impianti post estrattivi su elemento singolo con restauro immediato o differito: studio a coorte comparativo. Valutazioni cliniche a due anni

Fig. 8 Radiografia preoperatoria del sito chirurgico.
Scopo del lavoro: Il posizionamento immediato degli impianti può essere considerato un protocollo predicibile, anche in aree ad elevato impatto estetico. L’obiettivo di questo studio è confrontare risultati clinici a due anni e costi totali di impianti post estrattivi immediati con tecnica flapless, innesto di osso eterologo e membrana riassorbibile in collagene.
Materiale e metodi: La protesizzazione degli impianti oggetto dello studio è stata suddivisa in due gruppi: impianti protesizzati immediatamente o impianti con protesizzazione differita. Sono stati utilizzati impianti Blossom (Ossean, Intra-lock International) in alveoli post estrattivi. I parametri registrati in entrambi i gruppi sono stati: il livello dell’osso marginale, i tessuti molli vestibolari, l’ampiezza della gengiva cheratinizzata e il papilla index.
Risultati: I livelli dell’osso marginale hanno mostrato valori differenti nei due gruppi, mentre non sono state rilevate differenze significative riguardo al tessuto molle vestibolare e all’ampiezza della gengiva cheratinizzata. Nel gruppo con restauro differito nel tempo, è stata registrata una perdita iniziale dell’altezza della papilla al momento del restauro, seguito da un recupero del valore fino a raggiungere risultati simili al gruppo con restauro immediato. Quest’ultimo ha mostrato migliori risultati in termini di tempi di guarigione e costi totali della terapia.La protesizzazione immediata di impianti post estrattivi sembra aver mostrato efficacia comparabile al protocollo con restauro differito, offrendo però ulteriori vantaggi clinici.

La terapia implantare rappresenta attualmente un protocollo sempre più diffuso e predicibile nel trattamento delle edentulie dei mascellari. La procedura convenzionale prevede l’inserimento di impianti in creste ossee guarite (1, 2), tuttavia la necessità di ridurre i tempi di trattamento e gli step terapeutici ha portato allo sviluppo di metodiche di posizionamento post estrattivo immediato. Gli impianti post estrattivi immediati hanno dimostrato di avere un’efficacia paragonabile al protocollo convenzionale, offrendo ulteriori vantaggi tra cui la riduzione delle fasi chirurgiche, della morbidità e dei costi per il paziente (3, 4). Nello stesso tempo questa procedura chirurgica richiede una maggiore abilità da parte dell’operatore nel controllare una serie di fattori che potrebbero influire sul risultato finale, tra cui la corretta inclinazione dell’asse dell’impianto, il corretto orientamento apico-coronale e il controllo del gap residuale tra impianto e parete ossea vestibolare, in particolare nei siti ad elevato impatto estetico (3, 5, 6). Oltre a questi accorgimenti, nelle zone anteriori dei mascellari spesso si richiede la realizzazione di una protesi provvisoria immediata. Questo protocollo si è rivelato efficace al pari del protocollo che prevede una protesizzazione differita degli impianti, realizzata dopo l’osteointegrazione dell’impianto (7, 8). Si può quindi affermare che la gestione dei tessuti duri e il corretto management dei tessuti molli diventa l’elemento fondamentale per una buona riuscita della terapia implantoprotesica nei settori estetici.
Scopo del presente studio è la valutazione clinica di impianti post estrattivi immediati a due anni, restaurati con protesizzazione immediata o differita. Sono stati valutati i parametri clinici ed i costi totali dei trattamenti.

MATERIALI E METODI

Selezione dei pazienti
Per il presente studio prospettico a coorte sono stati selezionati 20 pazienti in cura presso l’Ospedale della Versilia, Università di Pisa, Lido di Camaiore (LU), nel periodo tra giugno 2009 e novembre 2011. Lo studio è stato condotto seguendo i principi della dichiarazione di Helsinki sulla ricerca clinica su umani, revisionati nel 2000. I due operatori coinvolti (UC e AB) hanno seguito una settimana di formazione al fine di calibrare le procedure chirurgiche e di follow-up. I pazienti sono stati inclusi o esclusi nello studio in base ai seguenti criteri:

  • criteri di inclusione:
    • pazienti maggiorenni e in grado di firmare un consenso informato;
    • pazienti con necessità di estrarre almeno un elemento dentario in zona estetica in arcata superiore o inferiore con necessità di successiva terapia implantare e restauro protesico; i pazienti sono stati seguiti per almeno due anni.
  • criteri di esclusione:
    • storia di malattie sistemiche che controindicano la chirurgia;
    • terapia cronica con steroidi e/o bifosfonati;
    • diabete mellito;
    • gravidanza o allattamento;
    • malattia parodontale non controllata;
    • fumo di più di 10 sigarette/die; ai pazienti che fumavano meno di 10 sigarette è stato chiesto di sospendere il fumo prima e dopo la chirurgia, ma non è stato possibile monitorare la compliance;
    • assenza dei denti adiacenti;
    • sito estrattivo con parziale o totale mancanza della parete ossea vestibolare;
    • sito estrattivo infetto;
    • impossibilità di sottoporsi ai richiami di follow-up.

Per ogni paziente è stato compilato un rapporto circa i costi del trattamento e degli appuntamenti di controllo e di mantenimento ed è stato calcolato il costo totale di ciascun trattamento (9).
Trattamento chirurgico
Tutti i pazienti inclusi nello studio, secondo i criteri di selezione sopra elencati, sono stati sottoposti ad almeno una seduta di igiene orale ed istruiti per le tecniche di mantenimento di igiene domiciliare. Successivamente tutti i pazienti selezionati sono stati valutati clinicamente e sottoposti ed estrazione al tempo T0. Sono stati utilizzati impianti Blossom con superficie Ossean (Intra-lock International) (17). Il torque di inserzione finale è stato misurato con una chiave dinamometrica (Torque-Lock 2, Intralock International; range di misurazione di torque 20-75 Ncm). Gli impianti che presentavano un torque di inserzione di almeno 45 Ncm sono stati inclusi nel gruppo con restauro immediato, protesizzati entro 36 ore dal posizionamento implantare mediante l’impiego di un provvisorio in resina escluso dall’occlusione funzionale (figg. 1-7).

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Fig. 1 Estrazione dell’elemento dentario e posizionamento implantare.

 

Fig. 3 Provvisorio immediato.
Fig. 3
Provvisorio immediato.
Fig. 4 Radiografia del restauro provvisorio a 4 mesi.
Fig. 4
Radiografia del restauro provvisorio a 4 mesi.
Fig. 5 Rimozione del provvisorio e guarigione dei tessuti molli a 4 mesi.
Fig. 5
Rimozione del provvisorio e guarigione dei tessuti molli a 4 mesi.
Fig. 6 Restauro definitivo.
Fig. 7 Radiografia di controllo a 2 anni.
Fig. 7
Radiografia di controllo a 2 anni.

Se il torque di inserzione non raggiungeva i 45 Ncm gli impianti erano inseriti nel gruppo con restauro differito e protesizzati dopo quattro mesi (figg. 8-14).

Fig. 8 Radiografia preoperatoria del sito chirurgico.
Fig. 8
Radiografia preoperatoria del sito chirurgico.
Fig. 9 Estrazione dell’elemento dentario.
Fig. 9
Estrazione dell’elemento dentario.
Fig. 10 Inserimento implantare.
Fig. 10
Inserimento implantare.
Fig. 11 Posizionamento di osso suino cortico midollare, membrana in collagene riassorbibile e suture.
Fig. 11
Posizionamento di osso suino cortico midollare, membrana in collagene riassorbibile e suture.
Fig. 12 Seconda fase chirurgica: scopertura dell’impianto e vite di guarigione.
Fig. 12
Seconda fase chirurgica: scopertura dell’impianto e vite di guarigione.
Fig. 13 Radiografia di controllo a 2 anni.
Fig. 13
Radiografia di controllo a 2 anni.
Fig. 14 Controllo clinico a 2 anni.
Fig. 14
Controllo clinico a 2 anni.

Tutti i pazienti hanno eseguito uno sciacquo di 1 minuto con collutorio a base di clorexidina allo 0,2% prima della chirurgia (e due volte al giorno per le successive tre settimane) e sono stati trattati in anestesia loco-regionale (lidocaina con adrenalina 1:50.000). Per le estrazioni dentarie è stato scelto un approccio flapless al fine di minimizzare il trauma, con particolare attenzione per la corticale vestibolare. In ausilio alle tecniche tradizionali di estrazione, quando necessario, sono stati usati strumenti ultrasonici con punte dedicate sulle pareti mesiale, distale e linguale/palatale. Dopo l’estrazione l’alveolo è stato revisionato e, successivamente, è stato preparato il sito chirurgico secondo la procedura standard (con frese standard seguendo la parete ossea palatale come guida, sfruttando l’osso apicale al fondo dell’alveolo). Al fine di verificare l’integrità della parete ossea vestibolare è stata usata una sonda parodontale dopo la preparazione osteotomica (sonda parodontale di tipo Williams). Gli impianti (Intra-lock International) sono stati posizionati con la piattaforma implantare a livello della parete ossea linguo/palatale. Il trattamento dei difetti perimplantari è stato eseguito mediante l’utilizzo di osso cortico-spongioso di origine suina (Apatos, Osteobiol-Tecnoss) e una membrana in collagene riassorbibile (Evolution, Osteobiol-Tecnoss). Nel gruppo degli impianti restaurati immediatamente sono state rilevate le impronte e realizzati i provvisori in resina mediante abutment prefabbricati (Intra-lock International) entro 36 ore; nel gruppo con restauro differito la membrana in collagene è stata lasciata esposta al cavo orale auspicando una guarigione per seconda intenzione. Dopo 10 giorni le suture sono state rimosse e i pazienti sono stati istruiti nuovamente riguardo le manovre di igiene orale domiciliare.
L’impronta definitiva nei due gruppi è stata realizzata utilizzando portaimpronte individuali e un materiale polivinilsilossano (Flexitime, Heraeus Kulzer). I restauri definitivi in metallo ceramica sono stati realizzati con tecnica cementata su abutment in titanio individualizzati (Intra-lock International).
Per tutti i pazienti sono stati registrati il tempo totale, i parametri clinici ed i costi del trattamento. La remunerazione oraria media è stata ottenuta dal database del sito web della Commissione Europea <http://ec.europa.eu/index_en.htm>, il quale cita i costi del lavoro in Italia a 27,40 euro all’ora. Il costo del tempo per ciascun paziente è stato calcolato moltiplicando il tempo impiegato in un anno alla poltrona per la remunerazione media oraria. Il costo totale corrispondeva ai costi accumulatisi durante i due anni dello studio.
Variabili input
Le varabili input sono state registrate da un esaminatore non coinvolto nell’esecuzione della chirurgia, immediatamente dopo il posizionamento dell’impianto (baseline o T0), a 4 mesi (T1), a 12 mesi (T2) e a 24 mesi (T3) dal posizionamento implantare.

  • MBL: il livello dell’osso marginale perimplantare è stato valutato tramite una radiografia endorale nei punti mesiale e distale (mMBLX e dMBLX, con X = 0, 1, 2, 3) e corrispondeva alla distanza tra la superficie fixture/abutment e il punto più apicale dell’osso marginale. Le radiografie endorali digitali (70 KVp, 7mA), scattate tramite sensore digitale (Schick Technologies), sono state prodotte seguendo la tecnica del cono parallelo e con l’ausilio di un jig in polivinilsilossano al fine di standardizzarne la geometria. Per la calibrazione sono stati usati il diametro, la lunghezza o la distanza tra le spire (spira = 1,0 mm) dell’impianto, che erano parametri conosciuti. Le misure sono state arrotondate al millimetro utilizzando un software (UTHSCSA Image Tool, Version 3.00, University of Texas Health Science).
  • WKG: ampiezza della gengiva cheratinizzata ovvero la distanza tra il margine gengivale e la linea mucogengivale dell’area interessata, misurata sul versante buccale a livello mediale.
  • FST: livello del tessuto molle vestibolare ovvero la distanza tra una linea di riferimento, che collegava il livello del tessuto molle dei denti adiacenti, e il tessuto molle al punto mediovestibolare in mezzo ai due denti adiacenti all’area interessata.
  • BT: spessore dell’osso vestibolare valutato con un calibro chirurgico al momento dell’estrazione dentaria, che rappresentava lo spessore della parete ossea vestibolare nel punto più coronale della cresta marginale.
    Fallimento implantare: ovvero qualsiasi danno meccanico (frattura) o complicanza clinica (infezione perimplantare o mobilità) che hanno portato alla rimozione dell’impianto stesso.
    I costi del trattamento clinico sono stati calcolati tenendo conto delle seguenti fasi: la visita prechirurgica e i test diagnostici, la prima fase chirurgica, il numero delle visite durante la fase di guarigione, la seconda fase chirurgica, la fase protesica della terapia. Costi clinici aggiuntivi, inclusi costi per servizi medici e clinici, e costi risultanti dal tempo impiegato dal paziente per le visite di richiamo stabilite (programma di igiene orale professionale, con una visita di richiamo ogni 6 mesi) e altre visite richieste dal paziente sono stati inclusi nel calcolo finale.

Variabili outcome
Le variabili outcome sono state ottenute sottraendo da ciascuna variabile input il rispettivo valore della variabile al baseline (simboleggiato da D): un valore negativo rappresentava una riduzione, mentre un guadagno era simboleggiato da un valore positivo.

  • DMBL: variazioni del livello di osso marginale calcolate sul versante mesiale e distale a 4, 12 e 24 mesi come riportato nella formula seguente:
    nDMBLx = nMBL0 – nMBLx
    (con n uguale a mesiale o distale e x = 1,2).
  • DFST: variazioni del tessuto molle vestibolare calcolate sottraendo al valore a T0 i rispettivi valori a T1 o T2, secondo la formula:
    DFST = FSTx – FST0 (con x = 1,2).
  • DWKG: variazioni dell’ampiezza della gengiva cheratinizzata ai tempi T1 e T2 secondo la formula
    DWKG = WKGx – WKG0 (con x = 1,2).
  • IP: l’indice proposto da Jemt è stato utilizzato per analizzare lo stato della papilla interdentale (10):
    • 0 = nessuna papilla;
    • 1 = meno della metà della papilla presente;
    • 2 = più della metà dell’altezza papillare è presente ma non si estende fino al punto di contatto;
    • 3 = la papilla riempie l’intero spazio interprossimale ed è armonica;
    • 4 = papilla iperplastica.
  • SR e CSR: percentuale di successo e rispettivo valore cumulativo, calcolati secondo i criteri suggeriti da Buser con riassorbimento dell’osso perimplantare registrato radiograficamente per non oltre 1,5 mm durante il primo anno di carico (11) e 0,2 mm all’anno negli anni successivi (12).
  • Tempo di trattamento, calcolato dalla chirurgia alla protesi definitiva.
  • Costi totali (espressi in costi di lavoro orari) = costi per il trattamento clinico + costi clinici aggiuntivi.

Analisi statistica
L’analisi dei pazienti è avvenuta tramite un database che ha consentito una selezione automatica del campione (Database Toolbox, MatLab 7.0.1, The MathWorks). Il pacchetto software statistico di un elaboratore di matrici è stato utilizzato sia per l’analisi statistica che per la descrittiva (Statistics Toolbox, MatLab 7.0.1, The MathWorks, Natick, MA). Il test di Shapiro-Wilk è stato utilizzato per confermare la distribuzione normale dei dati corrispondenti a ciascun sottogruppo, tuttavia i gruppi non seguono una distribuzione normale. Per ciascuna variabile outcome sono stati misurati gli effetti dell’abitudine al fumo e del genere; tutte le variabili outcome relative ai due gruppi sono state comparate con il test di Wilcoxon per dati non accoppiati, mentre, per ciascun gruppo, il relativo test di Wilcoxon per dati appaiati è stato utilizzato per confrontare le variabili nelle differenti fasi di follow-up. Per ogni comparazione è stato registrato il relativo valore di probabilità (p).
La presenza di una associazione statisticamente significativa tra lo spessore osseo e le variazioni, sia per il livello di osso marginale sia per il tessuto molle vestibolare, è stata indagata tramite il test di Spearman (rs e relativa p). Tutti i risultati sono descritti sia nel testo che nelle tabelle come mediana e distanza interquartile (IQR: differenza tra il 75esimo ed il 25esimo percentile). Il livello di significatività statistica è stato stabilito a 0,01 per tutte le analisi.

RISULTATI

Nel presente studio a coorte 20 pazienti sono stati trattati con estrazione di un elemento dentario singolo e riabilitazione protesica implantosupportata: 10 pazienti con restauro protesico immediato (gruppo A), l’altra metà con un restauro differito a 4 mesi (gruppo B).
La tabella 1 riassume i dati demografici dei due gruppi: di 20 pazienti, 10 erano donne e 8 erano fumatori, divisi in parti uguali per ciascun gruppo. Sono stati inclusi 4 canini e 16 premolari. Lo spessore medio della parete ossea vestibolare era 0,7±0,2 mm nel gruppo con protesizzazione immediata e 0,6±0,1 mm nel gruppo con protesizzazione differita.
Le variabili numeriche descritte nella tabella 2 per entrambi i gruppi sono state le seguenti: valori al baseline (T0) e ai controlli a 4 mesi (T1), 12 mesi (T2) e 24 mesi (T3) con le relative differenze tra T0 e gli altri controlli (D1, D2, D3, da T0 a T1, T2, T3 rispettivamente), come descritto nei metodi per ciascuna variabile outcome. La tabella 2 mostra inoltre i valori della mediana del papilla index per entrambe le procedure.
La figura 15 traccia la distribuzione delle variazioni dimensionali del contorno dei tessuti duri e molli attorno ai restauri, in relazione alla situazione clinica precedente l’estrazione, per ciascuna delle variabili outcome presentate. Sono descritte, inoltre, le differenze statisticamente significative tra le variabili outcome: DMBL sul versante mesiale e distale, DFST e DWKG; IP mesiale e distale (tra i due gruppi e tra un controllo e l’altro).
Per ciascuna variabile outcome è stata testata l’influenza del fumo oppure del genere sui risultati relativi alla comparazione dei due gruppi principali (impianti a protesizzazione immediata o differita). I risultati dell’analisi non parametrica della varianza (ANOVA a due vie) sono esposti nella tabella 3; gli effetti del fumo e del genere non sono risultati statisticamente significativi sui risultati delle variabili outcome.
L’analisi delle variabili outcome (MBL, FST e WKG) non ha mostrato differenze significative tra le due procedure. Sono state registrate differenze significative per il papilla index nei punti mesiale e distale dei siti sperimentali a 4 e 12 mesi. I valori rilevati delle mediane sui versanti mesiale e distale a 4 mesi erano 2 e 0, rispettivamente per il gruppo immediato e differito, con una p=0,0001. Ad un anno (T2) i valori del PI erano pari a 3 e 2 rispettivamente per il gruppo immediato e differito, con p=0,0004 per il versante mesiale e p=0,0087 per quello distale). A 24 mesi i valori del PI misurato sui versanti sia mesiale che distale per il gruppo con carico immediato erano di 3(0), mentre per il gruppo con restauro differito erano di 2(1) (p=0,0087).
La tabella 4 mostra, per ciascuna procedura, le significatività registrate nei raffronti delle variabili outcome tra i vari controlli (al baseline, a 4, 12 e 24 mesi).
Per entrambi i gruppi quasi tutti i valori dell’indice di papilla variavano in maniera statisticamente significativa da un tempo ad un altro, con valori di PI crescenti da 1 a 3 in media per il gruppo a protesizzazione immediata (p tra 0,0313 e 0,002), mentre nel gruppo a protesizzazione differita le mediane scendevano da un iniziale valore di 1 a quello di 0 ai 4 mesi per poi risalire fino a 2 dai 12 ai 24 mesi (p tra 0,0156 e 0,002).
Nei due gruppi, non sono state registrate differenze significative per le variabili outcome relative ai tessuti molli DFST e DWKG. Al contrario, sia per il gruppo con protesizzazione immediata che per quello con protesizzazione differita, sono state rilevate differenze significative nelle variazioni dell’osso marginale sui versanti mesiale e distale (ovvero tra DMBL1 e DMBL3). Per il gruppo immediato la probabilità era 0,0156 per il versante mesiale e 0,0313 per il versante distale. Per il gruppo differito la probabilità era 0,0039 per il versante mesiale e 0,0078 per il versante distale. Nel gruppo differito anche DMBL1 e DMBL2 sono risultati diversi per entrambi i lati (p=0,0039 per il lato mesiale e p=0,0156 per il lato distale).
Solo nel gruppo differito sono state registrate correlazioni significative tra lo spessore della parete ossea vestibolare e il livello buccale dei tessuti molli al tempo T0 (BT vs DFST0 con rs e relativa probabilità pari a 0,8333 e 0,0001). Nel gruppo con carico differito sono state rilevate correlazioni significative anche tra lo spessore della parete ossea vestibolare e i cambiamenti del livello vestibolare dei tessuti molli tra 4 e 12 mesi (BT vs DFST2 con rs relativa probabilità pari a -0,6700 e 0,0009).
Non è stato registrato alcun fallimento implantare durante il periodo di controllo. La percentuale di successo implantare registrata nel presente studio era del 100%.
I valori medi dei tempi operativi per i due gruppi erano di 119,8±7,1 giorni per il gruppo con protesizzazione immediata e di 204,0±11,9 giorni per il gruppo con protesizzazione differita e hanno riportato una differenza significativa con p=0,0002 (tab. 1).

DISCUSSIONE

Il presente studio a coorte descrive il confronto di risultati clinici e radiografici riguardanti il restauro immediato e differito dopo due anni di funzione di impianti singoli inseriti in alveoli post estrattivi. Sono stati valutati la sopravvivenza implantare, la risposta dei tessuti molli perimplantari, la perdita ossea marginale e i costi totali del trattamento.
La composizione dei gruppi a coorte era omogenea dal momento che non sono state trovate differenze significative alla valutazione al baseline per nessuno dei parametri che sono stati misurati, e non sono state evidenziate differenze di genere ed abitudini al fumo negli stessi gruppi.
I risultati dello studio comparativo hanno evidenziato un eccellente successo clinico, assenza di complicanze biologiche o tecniche ed una percentuale di successo degli impianti post estrattivi immediati del 100%. In entrambi i gruppi si evidenziava una buona maturazione dei tessuti nel periodo di studio, sottolineando che il restauro immediato di impianti post estrattivi immediati è una procedura di efficacia e predicibilità sovrapponibile al restauro differito.
Altri studi in letteratura riportano una percentuale di sopravvivenza cumulativa degli impianti a 24 mesi tra il 90,7 e il 100% (13, 14).
Una recente revisione della letteratura ha calcolato la percentuale di sopravvivenza degli impianti dentari, senza tener conto dei due gruppi presentati ma con un accesso flapless tra il 96,9 e il 97,86% per il primo anno di carico (15, 16) ed una percentuale di sopravvivenza del 98,4% a due anni per gli impianti immediati (17).
Riguardo la percentuale di successo, sempre nella stessa revisione della letteratura, non sono stati evidenziati risultati soddisfacenti, sottolineando come il clinico debba porre maggiore attenzione all’aspetto dei tessuti perimplantari in fase preoperatoria mediante l’impiego di radiografie e sondaggio parodontale (17). Al contrario di quanto riportato da altri studi su impianti post estrattivi immediati con restauro differito, nei quali è stata registrata un’incidenza del 20% della recessione dei tessuti molli vestibolari, nel presente studio non è stato rilevato un significativo rimodellamento negativo dei tessuti molli.
Riguardo ciò bisogna considerare la variabilità relativa ad alcuni punti chiave. In primo luogo gli impianti sono stati posizionati in siti post estrattivi selezionati secondo criteri clinici molto rigidi, ovvero osso vestibolare intatto, assenza di infezione acuta, dimensione di tessuti duri e molli adeguata; in secondo luogo la scelta del restauro protesico era basata sulla misurazione del torque di inserzione (valore limite 45 Ncm), quindi i pazienti non erano selezionati e collocati in un gruppo mediante un processo di randomizzazione, ma sulla base di un ben definito criterio clinico; terzo, è stata praticata una rigenerazione ossea su tutti i siti implantari con lo scopo di ridurre il riassorbimento della cresta ossea conseguente all’estrazione dentaria. Dunque, dovrebbe essere preso in considerazione che il protocollo di trattamento ha eliminato molti fattori di rischio, che avrebbero potuto inficiare il risultato clinico e influire sulla percentuale di sopravvivenza degli impianti e sui risultati estetici.
Tutte le variabili outcome dei tessuti molli, eccetto il papilla index, non hanno mostrato differenze significative tra i due gruppi. Inoltre, nel gruppo differito, i cambiamenti del tessuto osseo marginale sul versante mesiale e distale hanno mostrato differenze statisticamente significative tra i livelli a 4 mesi per i controlli a 1 e 2 anni, registrando un decremento finale nel gruppo differito di 0,8 mm al controllo a 2 anni, sia sul versante mesiale che distale. Questi risultati hanno dimostrato che, per il gruppo differito, c’è stata una perdita ossea significativa e immediata su entrambi i versanti al momento del restauro, dato che la tendenza al riassorbimento osseo è risultata essere limitata al periodo tra 4 e 12 mesi, mentre nell’ultimo anno di follow-up la perdita ossea ha mostrato valori trascurabili. Il rimodellamento osseo negativo nel gruppo immediato ha mostrato invece un decremento lento ma costante. I risultati dei due gruppi hanno ottenuto valori medi finali simili.
Una recente revisione della letteratura (17) ha descritto i risultati di impianti post estrattivi immediati restaurati immediatamente o in tempi differiti: studi a un anno hanno mostrato, per restauri immediati, una perdita ossea di meno di 1 mm fino ad un massimo di 2±1,4 mm nel primo anno, mentre studi a più lungo termine hanno mostrato una stabilizzazione dei livelli ossei dopo il primo anno di funzione (14, 16). Per i restauri differiti, tra gli autori che hanno analizzato i livelli ossei al momento del posizionamento implantare, è stata riportata una perdita ossea tra 0,05 e 1,4 mm in un periodo di follow-up tra 12 e 21 mesi (16, 17). Riguardo la protesizzazione immediata di impianti immediati inseriti con tecnica flapless, il riassorbimento osseo del presente studio a 24 mesi ha mostrato risultati simili ai dati riscontrati in letteratura, che oscillano tra 0,83 e 1,4 mm (13, 14).
Le due procedure di restauro protesico degli impianti sono risultate molto simili anche riguardo al comportamento dei tessuti molli sul versante vestibolare; infatti, non sono state registrate differenze significative, né tra le due metodiche né tra i controlli periodici di ciascun gruppo, delle relative variabili outcome, ovvero le variazioni dei tessuti molli vestibolari (DFST) e dell’ampiezza della gengiva cheratinizzata (DWKG). Il livello dei tessuti molli al baseline era correlato allo spessore della parete ossea vestibolare, sottolineando che, prima dell’estrazione, una parete ossea spessa più di 0,5 mm può evitare una carenza anche dei tessuti molli, perlomeno nel gruppo con restauro differito. Nonostante ciò, pochi pazienti hanno mostrato una lieve recessione vestibolare del tessuto molle, testimoniato dai risultati del presente studio per entrambe le procedure, con una recessione a 2 anni di 0,3 mm: i risultati finali delle due procedure apparivano simili. La revisione di Lang attesta che per gli impianti immediati restaurati immediatamente la maggior parte delle variazioni del tessuto molle è avvenuta nei primi 3 mesi, con una recessione della mucosa vestibolare tra 0,45 ± 0,25 mm e 0,51 ± 0,38 mm nel primo anno (17).
Per i restauri immediati la letteratura non ha riportato variazioni significative del livello del tessuto molle marginale a 2 anni con un valore finale di 0,22 mm (13); in caso di procedura convenzionale, il tessuto molle vestibolare è andato incontro a rimodellamento negativo (con una perdita di 0,79 mm) al momento del restauro e dopo il quale sono stati registrati cambiamenti trascurabili (2).
Come suggerito da studi precedenti riguardanti impianti immediati posizionati in alveoli post estrattivi, nel presente studio è stata registrata una riduzione del papilla index più evidente nel gruppo con protesizzazione differita se comparato al gruppo con protesizzazione immediata (17). Osservando i dati, le differenze tra le due riabilitazioni protesiche sono evidenti a 4 mesi; i valori del papilla index nel gruppo con restauro differito (0(0) per entrambi i versanti) erano significativamente differenti rispetto ai rispettivi valori del gruppo immediato (2(1) per il versante mesiale e 2(2) per il versante distale). Nel gruppo differito la papilla tendeva poi a riempire gli spazi interprossimali come suggerito dalle differenze significative dei papilla index tra T1 e i successivi controlli. Generalmente la riduzione del papilla index era maggiore nel gruppo con restauro differito al controllo a 3 mesi, come suggerito dalla letteratura (17); successivamente, un ulteriore cambiamento nell’altezza della papilla ha riportato i valori dei due gruppi a risultati simili, riscontrabili a 12 mesi. I risultati del presente studio hanno dimostrato una ricrescita significativa della papilla mesiale e distale in entrambi i gruppi. Questi risultati sono validi anche in caso di contrazione dell’osso marginale: i valori medi del PI a 24 mesi, indipendentemente dal tipo di restauro eseguito, variavano da 2 a 3 e non mostravano differenze significative tra i due gruppi. Inoltre, la sostituzione di un dente singolo sembra aver portato a una variazione dimensionale positiva dopo l’estrazione, se confrontata con i valori al baseline del PI dei denti destinati all’estrazione. Questo suggerisce che probabilmente il valore del PI è influenzato non solo dal livello osseo e dalla papilla residua dei denti adiacenti, ma anche al profilo anatomico del restauro sui versanti mesiale e distale.
I risultati pubblicati in letteratura sembrano confermare che la maggior parte delle variazioni dei tessuti duri e molli sono concentrati nei primi 6 mesi seguenti al posizionamento di impianti post estrattivi; in seguito le papille, indipendentemente dal protocollo protesico seguito, sui versanti sia mesiale che distale, possono andare incontro ad un fenomeno di rimodellamento positivo che porta ad un guadagno in altezza, confermato dall’analisi sia delle misurazioni lineari sia della distribuzione dei valori del papilla index (17). Risultati leggermente differenti sono stati ottenuti in caso di impianti post estrattivi immediati inseriti con tecnica flapless e protesizzati immediatamente: le misurazioni lineari del livello della papilla hanno registrato un decremento da 0,38 mm a 0,80 mm nel primo anno (18).
Nonostante un ristabilimento della papilla registrato al termine dei 2 anni di follow-up che ha portato l’altezza a valori simili a quelli iniziali per entrambe le procedure, un provvisorio immediato potrebbe garantire risultati più predicibili in termini di prognosi dei tessuti duri e molli; nel gruppo con restauro differito, i tessuti molli hanno mostrato un fenomeno di perdita e ristabilimento, mentre nel gruppo immediato le modifiche dei tessuti molli sono state graduali. I tempi di trattamento possono essere ridotti con un restauro immediato degli impianti post estrattivi con un’ottima collaborazione del paziente (15). I risultati del presente studio, in termini di tempi operativi per il trattamento clinico (fino alla protesi definitiva) affermano che la media dei tempi di guarigione per il gruppo del restauro differito (204,0±11,9) era più lenta che nel gruppo con protesizzazione immediata (119,8±7,1) con una differenza significativa.
Alcuni studi in letteratura analizzano i costi di varie strategie di trattamento in pazienti totalmente o parzialmente edentuli come, ad esempio, la protesi fissa convenzionale e overdenture o protesi fissa implantosupportata (19-22). I risultati in termini di costi non erano confrontabili né con la suddetta letteratura né con studi riguardanti la sostituzione di un singolo dente con e senza inserimento di un impianto (23). Il confronto tra la protesizzazione immediata e il restauro differito ha mostrato valori più alti di quest’ultimo, dovuto anche al fatto di un’ulteriore fase chirurgica e di maggiori visite necessarie.
Il presente studio a coorte prospettico presenta dei limiti riguardanti la selezione del trattamento: la selezione della procedura di restauro non era ignota all’operatore né randomizzata. Gli operatori, sulla base dei suddetti criteri clinici, hanno optato per una procedura immediata o differita. Inoltre, un altro limite può derivare dal non aver occultato completamente il tipo di misurazione delle variabili input: le differenze radiografiche e cliniche tra i due gruppi erano chiare al ricercatore. Per avere una conferma dei risultati ottenuti dal presente studio, e delle relative intuizioni che ne derivano, richiederanno periodi di osservazioni più lunghi e un maggior numero di impianti sottoposto a osservazione.

CONCLUSIONI

La riabilitazione protesica di un impianto singolo post estrattivo immediato può essere eseguita sia mediante protesizzazione immediata sia differita. Non sono state registrate differenze significative tra le due procedure in riferimento a parametri clinici quali l’ampiezza della gengiva cheratinizzata e il margine gengivale mediovestibolare. In particolare tutte le variazioni nel gruppo della protesizzazione immediata sono risultate lente e graduali, consentendo una maggiore predicibilità dei risultati con una eccellente prognosi dei tessuti molli, sia sul versante mesiale che distale. Nel gruppo differito, invece, il tessuto molle della papilla ha subito un’iniziale perdita e un successivo graduale recupero prima e dopo il restauro. In termini di tempo e costi del trattamento, il restauro immediato sembra essere una procedura più vantaggiosa rispetto al restauro differito. ●

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To cite: Doctor Os - aprile 2015
Autore: Fortunato Alfonsi*, Valentina Borgia**, Paolo Tonelli***, Ugo Covani**, Antonio Barone **
Istituzione: *Università degli Studi di Firenze, Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica, **Università degli Studi di Pisa, Fondazione Istituto Stomatologico Toscano, Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e dell’Area Critica, ***Università degli Studi di Firenze, Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale