Impronta digitale vs impronta convenzionale in implanto-protesi: revisione bibliografica

INTRODUZIONE

Il mondo del digitale è ormai parte integrante dell’odontoiatria grazie ad una serie di nuovi dispositivi che permettono l’anamnesi e la diagnosi del paziente in un modo differente rispetto al passato. Fino a poco tempo fa, il piano di trattamento e la realizzazione della terapia dipendevano essenzialmente da anamnesi, esame clinico, dati radiografici bidimensionali insieme alla manualità ed esperienza dell’odontoiatra (1). Oggi, grazie a specifici software di computer-assisted-design, le procedure operative si concentrano fondamentalmente su quattro fasi:

1. acquisizione delle immagini attraverso la scansione
2. elaborazione dei dati e pianificazione con software di computer-assisted-design/computer assisted-manufacturing (CAD/CAM)
3. produzione con fresatori e stampanti 3D che processano i materiali
4. applicazione clinica sul paziente.

Questi quattro step possono essere applicati a diverse tipologie di lavoro, sia esso chirurgico, protesico o ortodontico (1,2). La prima fase operativa è l’acquisizione delle immagini realizzata attraverso gli scanner intraorali.

Gli scanner intraorali (IOS) sfruttano una fonte luminosa che viene proiettata sulla zona da acquisire, successivamente una o diverse telecamere registrano la deformazione di tale luce a contatto con la zona interessata la quale viene elaborata dal software.

Nonostante siano apparecchi tecnicamente complessi, il loro utilizzo è molto semplice, basta introdurre la punta dello scanner all’interno della bocca del paziente e muoverla progressivamente sulle zone d’interesse.

Tutto ciò permette al clinico di ottenere un’impronta ottica e un’immagine in 3D della bocca del paziente senza dover utilizzare i classici cucchiai con alginato, silicone, cere di masticazione e senza dover colare l’impronta con il gesso per ottenere il modello e doverlo poi spedire al laboratorio. I file scansionati possono essere inviati digitalmente (3).

Le impronte ottiche possono essere applicate in chirurgia e risultano essere molto utili in implantologia. La scansione digitale degli impianti è ottenuta attraverso l’acquisizione ottica degli scanbodies evitando di utilizzare la tecnica a cucchiaio aperto o chiuso scomoda per il paziente che dovrà aprire ampiamente la bocca. D’altra parte, però, la tecnica convenzionale ha dato negli anni dei risultati soddisfacenti (2,3).

Il presente elaborato ha lo scopo di confrontare la precisione e l’accuratezza della tecnica convenzionale e di quella digitale nella presa delle impronte nell’ambito delle riabilitazioni implanto-protesiche, verificando, così, se gli scanner intraorali possono essere utilizzati nel lavoro implanto-protesico.

Scopo del lavoro

Mettere a confronto la precisione e l’accuratezza della tecnica digitale con la tecnica convenzionale nelle impronte di riabilitazioni implanto-protesiche parziali o totali.

Materiali e metodi

La revisione della letteratura è stata svolta usando le basi di dati Pubmed e MEDLINE; sono state selezionate 12 pubblicazioni in inglese e in italiano. È stata utilizzata una strategia di ricerca per argomenti e parole chiave come: “digital workflow”, “full-arch”, “tilted implant”. Gli articoli sono stati poi valutati in base ai criteri di inclusione ed esclusione, tra cui:

• corretta struttura dell’IMRAD
• articolo con obiettivi chiari e dettagliati
• inerenza degli articoli con lo scopo della revisione
• range di cinque anni dall’anno di pubblicazione dell’articolo
• materiali e metodi riproducibili
• corretto follow up.

Risultati

Nell’articolo di Gintaute et al. (7) si evince che sia la tecnica convenzionale che quella digitale sono clinicamente precise. Si afferma che sia il metodo IOS che quello convenzionale sono accurati nella presa dell’impronta in caso di posizionamento di impianti dritti e inclinati, nelle riabilitazioni implantari totali, nel posizionamento di un singolo impianto, considerando la distanza inter-implantare e l’angolazione degli impianti.

Nell’articolo di Amin et al. (8) due tecniche digitali, CEREC-Omnicam (DentsplySirona) e True Definition Scanner (3M), sono state comparate ad una tecnica convenzionale, Splinted Open-Tray. Si desume che la tecnica digitale sia più accurata di quella tradizionale, ma anche che lo scanner intraorale True Definition sia più accurato rispetto al CEREC-Omnicam.

Dall’analisi della letteratura scientifica di Mangano F. et al. (5) si evince che l’accuratezza delle impronte ottiche è clinicamente soddisfacente e simile a quelle delle impronte convenzionali nel caso di impronte singole su restauri e protesi parziali fisse fino a 4-5 elementi. In effetti, la veridicità e la precisione ottenute con le impronte ottiche per questi tipi di restauri di breve lunghezza sono paragonabili a quelle ottenute con le impronte convenzionali. Tuttavia, le impronte ottiche non sembrano avere la stessa precisione delle impronte convenzionali nel caso di riabilitazioni estese come protesi fisse parziali con più di 5 elementi o protesi ad arcata completa su denti naturali o impianti. L’errore generato durante la scansione intraorale dell’intera arcata dentale non appare compatibile con la realizzazione di restauri per queste zone estese, per le quali sono ancora indicate le impronte convenzionali.

Nello studio di Gherlone E. et al. (9) un totale di 25 pazienti ha ricevuto una protesi “all-on-four” a carico immediato supportata da quattro impianti, mostrando un tasso di sopravvivenza del 100%.

La procedura di impronta digitale ha richiesto molto meno tempo rispetto alla procedura convenzionale. Sulla base di questo studio, gli autori sostengono l’uso di uno scanner intraorale nelle riabilitazioni implantari full-arch, creando digitalmente un’impronta dentale accurata che ne aumenta notevolmente l’efficacia. Ciò faciliterà anche la soddisfazione del paziente e la previsualizzazione del lavoro svolto ridurrà la probabilità di variazioni delle dimensioni dell’impronta e consentirà valori di adattamento marginale accettabili dei restauri.

Nella revisione sistematica della letteratura di Garcia-Gil et al. (10) l’obiettivo era determinare se fosse possibile raggiungere un livello adeguato di accuratezza ed efficienza utilizzando sistemi di impronta digitale intraorale relativi a riabilitazioni su impianti e confrontarli con varie tecniche convenzionali.

Dopo attente ricerche nei database Pubmed/MedLine, Cochrane Library e database Lilacs integrati da una ricerca manuale, gli autori affermano che le tecniche digitali con impronte di scansione intraorale offrono risultati promettenti, sebbene sia ancora necessario migliorarne la tecnica, in particolare nella presa dell’impronta dell’arcata completa. Le impronte digitali degli impianti dentali possono essere considerate una valida alternativa nei casi di uno o due impianti dentali contigui, però, le prove in vivo disponibili sono scarse, principalmente case report, e hanno fornito solo evidenze di bassa qualità. Sono necessari studi clinici randomizzati che confrontino le tecniche di impronta implantare convenzionali e digitali per generare prove decisive e per valutare l’accuratezza delle tecniche digitali nelle riabilitazioni supportate da impianti full-arch.

Nella revisione di Rutkūnas V. et al. (11), basata principalmente su studi in vitro, le impronte digitali per impianti offrono una valida alternativa alle impronte convenzionali per riabilitazioni supportate da impianti singoli e multipli. Sono necessari ulteriori studi in vivo per convalidare l’uso dell’IOS attualmente disponibile, identificare i fattori che potenzialmente influiscono sull’accuratezza e definire le indicazioni cliniche per un tipo specifico di IOS. Lo scopo dello studio in vitro di Kim KR et al. era di valutare e confrontare la veridicità e la precisione di impronte convenzionali a cucchiaio aperto e delle scansioni digitali intraorali a livello di un impianto in un modello di un mascellare superiore edentulo. Le impronte convenzionali a cucchiaio aperto hanno prodotto spostamenti lineari significativamente più piccoli rispetto alla scansione digitale ottenuta utilizzando uno scanner intraorale.

Gli autori hanno dunque ottenuto i seguenti risultati:

• la scansione digitale intraorale ha prodotto una veridicità meno accurata rispetto alle tradizionali impronte a cucchiaio aperto;
• la tecnica convenzionale dell’impronta a cucchiaio aperto ha portato a una precisione più accurata rispetto alla scansione digitale intraorale per tutte le proiezioni;
• la tecnica convenzionale dell’impronta a cucchiaio aperto ha prodotto deviazioni angolari significativamente più piccole rispetto alla scansione digitale intraorale in 3 dei 12 angoli di proiezione.

Dovrebbero essere condotti ulteriori studi con un numero maggiore di campioni per confermare la maggiore accuratezza delle impronte convenzionali rispetto alla scansione intraorale. Tutti gli articoli analizzati, fatta eccezione per quello di Amin et al. (8), deducono che la scansione intraorale per le riabilitazioni implanto-protesiche sia un’ottima alternativa alle impronte convenzionali, soprattutto dal punto di vista della comodità per il paziente.

L’elemento valutato da ogni autore è l’accuratezza, essendo l’unico dato importante nella scansione su impianti. In implanto-protesi si cattura un’impronta di posizione, non è necessario catturare un margine di preparazione come per i denti naturali.

La letteratura scientifica considera le impronte ottiche clinicamente soddisfacenti e simili a quelle convenzionali nel caso di impronte di un impianto singolo o fino a quattro-cinque elementi. Bisogna però valutarne bene la resa nelle riabilitazioni con impianti multipli, infatti, in queste grandi aree la precisione e l’efficienza diminuiscono e pare essere più indicata l’impronta convenzionale.

Inoltre, la maggior parte degli articoli si basano su studi in vitro, mentre gli studi in vivo disponibili sono molto pochi, la maggior parte case report.

Conclusioni

La tecnica digitale elimina diverse problematiche presenti nella tecnica convenzionale: la scelta del cucchiaio porta impronte, la polimerizzazione dei materiali da impronta e una certa scomodità per il paziente. D’altra parte, però, la tecnica digitale ha dei limiti nelle scansioni di aeree implantari molto ampie, l’errore nella precisione dell’impronta in queste zone farebbe propendere per la tecnica convenzionale. Tuttavia, gli scanner di ultima generazione hanno degli errori molto bassi nella scansione dell’intera arcata, inoltre, i dati presenti in letteratura vanno interpretati criticamente, dato che i produttori rilasciano nuovi software molto frequentemente e rapidamente  Data la presenza di molti studi in vitro, sono necessari ulteriori studi, soprattutto in vivo, e trials clinici per poter arrivare ad una conclusione definitiva. Per questo motivo, è richiesta un’implementazione della letteratura.