Riabilitazione mascellare e mandibolare completa a carico immediato su quattro impianti in età avanzata: studio retrospettivo follow-up a 8 anni

Introduzione

Secondo i dati Istat, in Italia, un quarto della popolazione è rappresentata da ultrasessantacinquenni e, nel 2050, gli anziani over 65 saranno 20 milioni di persone, ovvero un terzo della popolazione e di questi, 4 milioni avranno più di 85 anni. Ciò determina un inevitabile cambiamento delle esigenze della popolazione, soprattutto di quella più anziana. L’invecchiamento fisiologico comporta anche la perdita degli elementi dentali e questo impatta negativamente sulla qualità della vita. Gli impianti endossei come opzione terapeutica risultano quindi essere una necessità crescente a causa della maggior longevità della popolazione (1).  La letteratura non è però univoca nel valutare la correlazione tra l’osteointegrazione degli impianti e l’avanzamento anagrafico. Lo studio Cáceres M. et al. ha esaminato le risposte cellulari associate alla guarigione delle ferite gengivali nell’invecchiamento, affermando che la migrazione cellulare, la differenziazione miofibroblastica, il rimodellamento di collagene e la proliferazione sono diminuiti nei fibroblasti invecchiati. Inoltre, la migrazione cellulare alterata nella guarigione delle ferite può essere attribuibile non solo a difetti cellulari ma anche a cambiamenti nei fattori sierici associati al processo di senescenza (2).   Invece, secondo altri autori, sembra essere di più la struttura protesica a influenzare negativamente l’osteointegrazione a lungo termine e non il processo di invecchiamento stesso che, secondo Bertl et al., non sembra compromettere l’osteointegrazione se non in stati avanzati (3, 4).  

Anche in una revisione di Srinivasan et al. è riportato un tasso di sopravvivenza implantare di 97.7% nella popolazione più anziana (5), così come altri studi evidenziano che non ci sono differenze statisticamente significative (6).  Tuttavia, le riabilitazioni implantoprotesiche sono considerate un’opzione terapeutica altamente predicibile e soddisfacente in pazienti edentuli (7).  

MATERIALI E METODI

Selezione del paziente

Sono stati inclusi nel presente studio tutti quei pazienti che necessitavano di una riabilitazione full-arch sia in mandibola che in mascella e rientrassero nei seguenti criteri:

• edentulismo totale o parziale (con elementi dentali definiti hopless);
• grave atrofia mascellare/mandibolare posteriore causata da riassorbimento osseo orizzontale e verticale;
• volume osseo mascellare/mandibolare anteriore adeguato; 
• età ≥70 anni;
• tutti i pazienti dovevano essere indipendenti nelle attività quotidiane, comprendere le tecniche di igiene domestica, mantenere l’igiene professionale nel tempo.

Criteri di esclusione

• Scarsa igiene orale
• Immunosoppressione
• Diabete incontrollato
• Terapia attiva con bifosfonati
• Fumo (> 20 sigarette/giorno)
• Radioterapia alla testa e al collo entro 5 anni
• Abitudini parafunzionali (bruxismo, serramento)
• Infezione attiva nell’area di posizionamento dell’impianto proposto.

Tutti i pazienti sono stati valutati radiograficamente attraverso un’ortopantomografia e tomografia computerizzata cone beam (CBCT) per valutare il volume osseo residuo. Ogni paziente dello studio ha ricevuto una spiegazione dettagliata delle varie alternative terapeutiche disponibili per la riabilitazione mascellare e mandibolare e un’attenta analisi rischio-beneficio per ciascuna strategia. Successivamente, da ciascun paziente è stato ottenuto un dettagliato consenso informato scritto per questo protocollo terapeutico con il dettaglio delle varie fasi chirurgiche e protesiche, a seguito del quale sono state prese le impronte convenzionali per i modelli di studio e le protesi provvisorie.

Protocollo 

Tutte le chirurgie sono state eseguite da un solo operatore. Il giorno della chirurgia al paziente è stata somministrata 1 ora prima dell’intervento la profilassi antibiotica (2 g di amoxicillina + acido clavulanico; oppure in soggetti allergici 500 mg di claritromicina). In seguito ad anestesia locale (opticaina 20 mg/ml con adrenalina 1:80000) è stata eseguita un’incisione in cresta con due incisioni di scarico distali in modo da poter elevare un lembo a tutto spessore. Successivamente è stata effettuata un’osteoplastica per regolarizzare la cresta e sono stati inseriti quattro impianti (TTx, WinSix^®, BioSAFin, Ancona, Italia). I due impianti posteriori sono stati posizionati con un angolo di circa 25-30 gradi rispetto al piano occlusale, emergendo in corrispondenza del secondo premolare per ridurre la lunghezza del cantilever e mantenere un’adeguata distanza inter-impianto. I due impianti anteriori invece sono stati posizionati assialmente. L’inserimento dell’impianto ha seguito le procedure standard (Winsix^®, Biosafin) ottenendo un torque di inserzione compreso tra 30 e 40 N-cm in modo da ottenere un’elevata stabilità primaria e poterli protesizzare immediatamente. Per poter raggiungere l’emergenza protesica desiderata sono stati inseriti degli abutment angolati (Extreme Abutment, EA^® WinSix, BioSAFin). Infine, è stato riposizionato il lembo mediante suture riassorbibili 4/0 (Vicryl; Ethicon^®, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA). Infine, è stata consegnata al paziente la protesi provvisoria entro le 24h dal posizionamento implantare.

Follow-up

Le visite di follow-up sono state eseguite a 3 e 6 mesi e poi annualmente fino al follow-up di 8 anni dopo l’inserimento dell’impianto. Ogni 6 mesi dopo il posizionamento dell’impianto, un igienista dentale ha eseguito procedure di igiene orale e registrato i parametri clinici, inclusi l’indice di sanguinamento, l’indice di placca e la profondità di sondaggio intorno agli impianti.

RISULTATI

Sono stati inclusi nello studio 12 pazienti per un totale di 48 impianti. In un solo caso è stata riscontrata una mancanza di osteointegrazione dopo 2 mesi dalla chirurgia ed è stato registrato come fallimento implantare. La percentuale totale di sopravvivenza implantare è stata del 97,91%. Per quanto concerne le complicanze protesiche, invece, si è verifica una sola frattura protesica nell’arcata provvisoria e due chipping della protesi definitiva.

DISCUSSIONE

Questo studio, confrontando i dati in letteratura, non riporta differenze legate all’età nella sopravvivenza dell’impianto durante il follow-up di 8 anni in 12 pazienti che hanno ricevuto riabilitazione implantoprotesiche con carico immediato di 4 impianti. In letteratura non sono presenti molti dati riguardanti le riabilitazioni dell’intera arcata con carico immediato in una popolazione anziana (>70 anni) nonostante questa metodologia riabilitativa sia ampiamente accettata dalla letteratura scientifica (8).  Il presente studio ha mostrato che la riabilitazione fissa a carico immediato, mediante il posizionamento di due impianti anteriori assiali e due posteriori inclinati, è una procedura adeguata, riportando un tasso di sopravvivenza totale dell’impianto del 97,91%. Ci sono due diverse opinioni sulla sopravvivenza implantare: Muller et al. afferma che la riabilitazione implantare dovrebbe essere limitata ai pazienti con una buona igiene orale e senza cattive abitudini (9), così come Gherlone E. F. et al. sottolineano l’importanza dell’igiene orale a lungo termine (10). Srinivasan et al.  invece sottolineano tutti quei fattori da considerare nei pazienti più anziani, come per esempio la guarigione ossea che potrebbe influenzare l’osteointegrazione e anche il biofilm orale alterato nell’invecchiamento.

CONCLUSIONI

La riabilitazione implantoprotesica a carico immediato rappresenta una valida opzione terapeutica anche in pazienti con età maggiore di 70 anni. Pertanto, sulla base dei risultati di questo studio e con i limiti a esso associati, l’età è considerata solo una variabile secondaria per le riabilitazioni full-arch, rispetto allo stato di igiene orale e alle cattive abitudini orali dei pazienti. Sono necessari ulteriori studi per valutare con un follow-up più lungo il tasso di complicanze.