Trattamento chirurgico laser assistito in un caso di perimplantite

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Fig. 1 Situazione clinica iniziale.
Fig. 1 Situazione clinica iniziale.

INTRODUZIONE

Nonostante gli elevati livelli di successo e sopravvivenza in implantologia osseointegrata, le complicanze biologiche incidono in modo elevato. Queste complicanze, definite secondo i due termini specifici di mucosite e perimplantite, presentano una incidenza di circa il 9% già entro i primi 5 anni.

Nella mucosite si assiste ad una infiammazione dei tessuti molli perimplantari senza riassorbimento osseo, mentre nella perimplantite è associata una perdita ossea. Colpiscono a lungo termine rispettivamente l’80-85% e il 24-56% degli impianti inseriti, a seconda degli studi pubblicati. Segni tipici della perimplantite sono il sondaggio oltre la giunzione implantare e la perdita ossea radiograficamente apprezzabile.

Possono anche associarsi suppurazione, sanguinamento, dolore, gonfiore, fino alla mobilità della fixture nelle fasi finali. Tipicamente nella perimplantite si verifica una contaminazione della superficie implantare dedicata alla osseointegrazione.

Un biofilm batterico con caratteristiche simili a quello presente in caso di parodontite colonizza le superfici implantari. Numerosi autori hanno suggerito negli ultimi anni possibili protocolli per decontaminare la superficie e arginare il riassorbimento osseo o addirittura rigenerare osso perduto. Nonostante questi numerosi contributi, non esistono ad oggi protocolli scientifici validati per trattare in maniera predicibile la perimplantite.

Riassumendo, la maggior parte dei protocolli pubblicati, nonostante le differenze, indicano i seguenti punti chiave per il trattamento: controllo dell’infezione decontaminazione della superficie implantare modifica dei tessuti duri e molli in sede perimplantare regime di follow up specifico post-operatorio. Essendo una patologia multifattoriale, le difficoltà nel trattamento delle perimplantiti sono da ricercarsi in una serie di fattori, a cominciare dalla complessità delle superfici implantari, rispetto alla superficie del dente naturale.

Gli impianti presentano spire, porosità, solchi, fori, connessioni che possono offrire al biofilm batterico sedi ideali per fornire supporto. Una levigatura della superficie, così come effettuato in corso parodontite, è di fatto estremamente difficile da effettuare. Alcune superfici implantari hanno inoltre dimostrato maggiore suscettibilità o maggiore progressione della perimplantite.

Sono stati proposti molti protocolli diversi per decontaminare la superficie in corso di perimplantite. A tale scopo sono stati proposti strumenti diversi: spazzolini metallici, particelle abrasive azionate da getti spray, strumenti rotanti, sostanze chimiche, strumenti meccanici o ad ultrasuoni, laser di diverso tipo.

Alcuni di questi mezzi mirano ad eliminare il biofilm senza alterare in modo apprezzabile la superficie implantare. Altri strumenti portano intenzionalmente a modificare la superficie.

Alcuni tipi di laser, utilizzati con protocolli assai diversi, sono stati impiegati in corso di mucosite e perimplantite a causa delle caratteristiche intrinseche della luce laser, come riportato in letteratura. Volendo riassumere i possibili effetti del laser, questi presentano le seguenti principali caratteristiche cliniche: ablazione secondo modalità foto-termica o foto-acustica decontaminazione secondo modalità foto-termica, foto-chimica e foto-acustica bio-modulazione.

La modalità di decontaminazione foto-termica si basa sullo sviluppo di calore in modo localizzato. Questo calore si sviluppa in base al target specifico per ciascuna lunghezza l’onda impiegata. I laser a diodo sono generalmente più efficaci in presenza di pigmenti scuri, senza particolare affinità per i metalli.

I laser a neodimio (Nd-Yag laser) presentano anche una spiccata affinità per i metalli. Per quanto il riscaldamento tenda a inattivare i batteri del biofilm, esistono rischi di danni collaterali sia a carico dei tessuti dell’ospite, sia a carico della fixture.

La modalità foto-chimica riguarda la possibilità di utilizzare una energia termica contenuta, priva di capacità ablativa, in grado di concentrarsi su pigmenti che colorino selettivamente i batteri da inattivare, evitando così danni collaterali. La modalità foto-acustica si estrinseca sotto forma di onde d’urto con diversa energia.

Se applicate secondo parametri corretti, non comportano particolare surriscaldamento. Per bio-modulazione si indica la capacità di alcune lunghezze d’onda di promuovere una migliore risposta dell’ospite nei confronti di fenomeni patologici, soprattutto di tipo infiammatorio. Questo ad oggi è l’effetto dei laser più studiato e dimostrato in letteratura.

Caso clinico

La paziente S.T., di anni 51, sesso femminile, non fumatrice, ASA1, è stata sottoposta a visita odontoiatrica in seguito a ripetuti episodi ascessuali a carico dell’elemento 4.6, sede di impianto osseointegrato. La paziente mostra una buona salute orale, con mantenimento di tutti gli elementi dentari e assenza di parodontite. L’impianto in oggetto, eseguito 15 anni prima, si presenta posizionato in maniera corretta, con lunghezza e diametro adeguati.

La corona appare leggermente incongrua dal punto di vista dei punti di contatto con i denti vicini. Al sondaggio si evidenzia un essudato siero-purulento e sanguinamento (fig. 1).

Fig. 1 Situazione clinica iniziale.
Fig. 1 Situazione clinica iniziale.

All’esame radiografico eseguito con rx periapicale si osserva un riassorbimento osseo di circa 4 mm (fig. 2-4).

Fig. 2 Perimplantite impianto regione 44. Paziente in terapia con acido acetilsalicilico.
Fig. 2 Perimplantite impianto regione 44. Paziente in terapia con acido acetilsalicilico.
Fig. 3, 4 Sondaggio profondo dopo rimozione della corona.
Fig. 3, 4 Sondaggio profondo dopo rimozione della corona.
Fig. 4
Fig. 4

Il difetto osseo appare con una anatomia prevalentemente orizzontale, senza particolari picchi ossei circostanti. Il tessuto molle circostante appare scarsamente cheratinizzato, con prevalenza di mucosa mobile. Dall’analisi radiologica e clinica viene stabilito che la perdita ossea non si è estesa oltre il 50% della lunghezza della fixture e che quindi è possibile, in accordo con la letteratura scientifica, intraprendere un trattamento chirurgico (tab. 1).

Tab. 1 Tabella riassuntiva dell’articolo di A. Decker, R. Sheridan, G.-H. Lin e e. al., (22).
Tab. 1 Tabella riassuntiva dell’articolo di A. Decker, R. Sheridan, G.-H. Lin e e. al., (22).

Essendo in presenza di un difetto osseo prevalentemente orizzontale, viene controindicato un approccio di tipo rigenerativo. Al fine di contrastare la contrazione tissutale e di migliorare la qualità del tessuto mucoso, viene posta l’indicazione al trattamento mucogengivale mediante innesto libero di tessuto connettivo prelevato dal palato.

Il trattamento chirurgico risulta facilitato dalla rimozione della corona protesica. Dopo aver eseguito un lembo mucoperiostale per avere accesso al difetto, è stato rimosso il tessuto di granulazione mediante laser a erbio (Er-Yag laser) (fig. 5, 6).

Fig. 5 Presenza di tessuto di granulazione attorno alla fixture.
Fig. 5 Presenza di tessuto di granulazione attorno alla fixture.
Fig. 6 Rimozione del tessuto di granulazione con laser Er-Yag.
Fig. 6 Rimozione del tessuto di granulazione con laser Er-Yag.

La scelta di questo tipo di laser è dovuta alla capacità di questa lunghezza d’onda che non presenta particolare affinità per i metalli, mentre è in grado di trasmettere energia sui tessuti e substrati ricchi di acqua. Applicando parametri corretti, l’azione è infatti priva di surriscaldamenti e costituita da onde d’urto in grado di scompaginare tessuti molli, depositi tartarici e biofilm. Dopo la rimozione del tessuto di granulazione, la superficie implantare è stata irradiata in modo circumferenziale con getto di acqua e aria, secondo i parametri specifici per la decontaminazione delle superfici implantari (fig. 7-9).

Fig. 7 Superficie implantare esposta.
Fig. 7 Superficie implantare esposta.
Fig. 8 Applicazione di laser Er-Yag sulla superficie.
Fig. 8 Applicazione di laser Er-Yag sulla superficie.
Fig. 9 Azione del laser sulle spire.
Fig. 9 Azione del laser sulle spire.

La porzione più coronale della fixture, originariamente liscia (Impianto Zimmer Spline, USA) è stata lucidata con strumenti rotanti su manipolo anello blu a basso numero di giri. Una volta trattata la superficie, è stato prelevato un innesto libero di connettivo prelevato dal palato. Detto innesto è stato forato al centro a costituire una sorta di “poncho” con cui circondare la porzione più coronale dell’impianto (fig. 10-15).

Fig. 10 Innesto di tessuto connettivo prelevato dal palato.
Fig. 10 Innesto di tessuto connettivo prelevato dal palato.
Fig. 11 Foro al centro del prelievo.
Fig. 11 Foro al centro del prelievo.
Fig. 12 Posizionamento attorno alla fixture.
Fig. 12 Posizionamento attorno alla fixture.
Fig. 13 Inserimento dell’innesto al di sotto del lembo ricevente.
Fig. 13 Inserimento dell’innesto al di sotto del lembo ricevente.
Fig. 14 Copertura dell’innesto con suture riassorbibili.
Fig. 14 Copertura dell’innesto con suture riassorbibili.
Fig. 15 Completamento della sutura.
Fig. 15 Completamento della sutura.

Il lembo mucoperiosteo è stato poi riposizionato in sede a coprire l’innesto. La sutura è stata rimossa a 15 giorni (fig. 16). Una corona provvisoria è stata posizionata sull’impianto a 15 giorni dalla chirurgia. I controlli sono stati eseguiti a 30 giorni, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi. Il sondaggio di controllo è stato eseguito a 6 e 12 mesi.

Fig. 16 Aspetto a 15 giorni della sede ricevente.
Fig. 16 Aspetto a 15 giorni della sede ricevente.

A 12 mesi è stata realizzata una nuova corona in zirconia monolitica avvitata. Il sondaggio a 12 mesi non ha mostrato valori patologici e il tessuto molle periapicale si presenta notevolmente cheratinizzato e privo di segni di infiammazione (fig. 17-21).

Fig. 17 Aspetto clinico alla rimozione della corona a 12 mesi.
Fig. 17 Aspetto clinico alla rimozione della corona a 12 mesi.
Fig. 18 Sondaggio nella norma a 12 mesi.
Fig. 18 Sondaggio nella norma a 12 mesi.

Il caso richiederà un follow up specifico per evitare o intercettare precocemente ricadute.

Conclusioni

Le complicanze biologiche in implantologia, e in particolare la perimplantite, risultano particolarmente insidiose in quanto non esistono ad oggi protocolli di trattamento sicuri da un punto di vista scientifico. Mentre nei casi più gravi è sicuramente indicato l’espianto, numerosi autori sono concordi col tentare trattamenti chirurgici per arrestare il problema e, in alcuni casi, per rigenerare il tessuto osseo perduto.

La decisione se effettuare o meno l’espianto dipende inoltre da numerosi fattori, come la valutazione circa lo stato dell’impianto stesso in termini di posizionamento, possibilità di sostituzione dei componenti, aspetti locali e generali del paziente.

Nel caso in oggetto, data la buona condizione di salute orale e generale della paziente, è stato deciso di tentare di interrompere il processo patologico. Trattandosi di un difetto osseo a prevalente componente verticale, la rigenerazione è stata considerata estremamente imprevedibile.

In un’ottica di trattamento di sola decontaminazione, l’abbinamento con un innesto di tessuto connettivo ha avuto lo scopo fondamentale di migliorare qualitativamente il tessuto perimplantare e di contrastare la contrazione dei tessuti che avrebbe seguito la rimozione dei tessuti di granulazione. Il laser ad erbio, come riportato in numerosi articoli, è in grado di rimuovere efficacemente i depositi dalle superfici implantari con un minimo impatto sul titanio. Altri studi saranno necessari per stabilire quanto queste nuove tecnologie siano in grado di coadiuvare i clinici nel trattamento precoce della perimplantite, sia con approccio non chirurgico che chirurgico.

 

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