Articolazione temporomandibolare nei pazienti affetti da artrite idiopatica giovanile

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    Scopo del lavoro:

    Lo scopo del lavoro è stato quello di analizzare i dati  riportati in letteratura relativi  al coinvolgimento dell’articolazione temporomandibolare (ATM) nei pazienti affetti da artrite idiopaticagiovanile (AIG)

    Materiali e metodi:

    La ricerca bibliografica è stata effettuata su MedLine (1997-2017) e i termini usati per la ricerca  sono stati temporomandibular joint, TMJ, juvenile idiopathicarthritis, JIA

    Risultati:

    I risultati sono controversi, vista la non uniformità degli studi, che prendono spesso in considerazione dati e metodologie non sovrapponibili, né paragonabili tra loro, con variazioni notevoli per quanto riguarda la selezione del campione esaminato, i sottotipi di AIG inclusi e le tecniche radiologiche utilizzate per diagnosticare la presenza di danni articolari.

    Conclusioni:

    Il coinvolgimento dell’ATM è sicuramente un aspetto importante nei pazienti affetti da AIG ed è descritto in letteratura anche se i dati riportati sono talora contrastanti data l’estrema eterogeneità degli studi. Resta comunque strategico diagnosticare precocemente l’eventuale interessamento articolare in modo tale da intervenire prima che vi sia un’evoluzione verso quadri clinici gravi, di gestione più complessa.

    L’ artrite idiopatica giovanile (AIG), una volta conosciuta come artrite cronica giovanile, è la malattia reumatica più comune dell’infanzia e dell’adolescenza (1).

    Nel 1880 venne descritto il primo caso da

    Moncovo, nel 1891 Diamanteberg riportò 35 casi descritti in letteratura e 3 casi osservati.

    Per molti anni si sostenne che l’artrite cronica giovanile non rappresentasse una patologia con caratteristiche differenti dalla forma presente negli adulti, ma negli anni ‘60 questa visione iniziò a cambiare e negli anni ‘70 vennero proposti nuovi criteri per la diagnosi e la classificazione di questa patologia.

    Il nome venne mutato in artrite idiopatica giovanile, e nel 1994 vennero stabiliti nuovi criteri di classificazione dalla ILAR (International League of Association for Rheumatology), modificati successivamente nel 1997 e nel 2001 (2,3).

    L’AIG è oggi considerata una patologia infiammatoria cronica che insorge prima dei 16 anni di età e persiste per più di 6 settimane (1); essa può colpire una o più articolazioni, tra cui anche l’articolazione temporo-mandibolare (ATM) (4) con un’incidenza di 1/100.000/anno ed una prevalenza di 0.07-4.01/1000 (5,6,7).

    L’AIG è classificata in sette sottotipi, in base ai sintomi clinici presenti nei primi sei mesi di malattia (7,3); la manifestazione iniziale, il decorso e la prognosi variano a seconda del sottotipo di AIG considerato.

    Nella  formasistemica sono colpite una o più articolazioni con presenza di linfoadenopatie, epatosplenomegalia e comparsa di febbre nel corso delle due ultime settimane.

    La forma oligoartritica invece coinvolge da una ad un massimo di quattro articolazioni nei primi sei mesi di malattia e riconosce, a seconda del numero di articolazioni interessate, due sottocategorie: la forma persistente, caratterizzata dal coinvolgimento di non più di quattro articolazioni durante il decorso della malattia, e l’estesa, in cui il numero di articolazioni colpite è superiore a quattro.

    In questi casi, in genere, l’articolazione maggiormente colpita è il ginocchio, seguita dall’anca.  Nella poliartrite fattore reumatoide negativo e nella poliartrite fattore reumatoide positivo le articolazioni colpite nei primi sei mesi di malattia sono cinque o più di cinque ed, in questi casi, ginocchio, polso, dita e gomito sono quelle interessate con maggior frequenza.

    L’ artrite psoriasica riconosce invece la presenza di psoriasi associata a dattilite, ed onicolisi, mentre l’artrite-entesite è correlata ad entesite con presenza di storia di infiammazione sacroiliaca, alla presenza dell’antigene HLA-B27, di uveite e spondilite anchilosante. Vanno infine ricordate le forme indifferenziate che presentano caratteristiche che non sono riconducibili a nessuna delle forme descritte.

    Le forme di più frequente riscontro sono rappresentate dall’oligoartrite e dalla poliartrite ed il decorso della patologia è molto vario tanto che, nei casi più gravi, si possono osservare anche importanti distruzioni delle articolazioni colpite (8).

    La terapia farmacologica prevede la combinazione di antinfiammatori ed immunomodulatori, associata a fisioterapia; talvolta, nelle forme più gravi, è necessario ricorrere alla terapia chirurgica (9).

    L’AIG però può colpire anche l’articolazione temporomandibolare (ATM). Il coinvolgimento dell’ATM in questi pazienti fu descritto per la prima volta da Still nel 1897.(10).

    La prevalenza riportata in letteratura varia dal 17% all’87% a secondadel campione di popolazione esaminato, del sottotipo di AIG consideratoe dei metodi di diagnosi utilizzati per evidenziare l’eventuale danno articolare.

    Durante il decorso della malattia si può verificare il coinvolgimento di una o entrambe le articolazioni, ed, in alcuni casi, potrebbe essere proprio l’ATM una delle prime articolazioni ad essere colpita (11,12,13).

    A questo proposito è utile ricordare come il più importante centro di crescita della mandibola sia localizzato sulla superficie articolare della testa del condilo e prosegua la sua attività fino ai venti anni di età (14); pertanto, proprio per la sua posizione strategica, questo centro potrebbe subire danni importanti in caso di artrite in fase attiva (15,16) con precoce distruzione della zona condrale. Questo tipo di danno potrebbe interferire con lo sviluppo e la crescita della mandibola ed in letteratura è riferita la comparsa di micrognazie (30%) e malocclusioni (69%) nei pazienti che presentano gravi danni articolari (5).

    Un esempio ben noto di queste complicanze è rappresentato dalla cosiddetta “bird face”, caratterizzata da retroposizione mandibolare e micrognazia  (15,16,18).

    La presenza di sintomi e segni di compromissione funzionale quali ridotta capacità di massima apertura orale, comparsa di dolore durante i movimenti di apertura della bocca, dolenzia muscolare e rumori articolari, sono state osservate in percentuali variabili dal 26% al 74% dei pazienti con coinvolgimento articolare ed esiste una correlazione positiva tra durata della malattia, comparsa di dolore e disfunzione cranio-faciale (19,20).

    Artrite idiopatica giovanile: MATERIALI E METODI

    La ricerca bibliografica è stata effettuata su MedLine (1997-2017) e i termini usati per la ricerca  sono statitemporomandibular joint, TMJ, juvenile idiopathic arthritis, JIA.

    RISULTATI

    Dai dati riportati in letteratura si evince che la prevalenza dell’interessamento dell’ATM nei pazienti affetti da AIG varia dal 17% all’87%, in base al sottotipo considerato e al metodo utilizzato per diagnosticare il coinvolgimento articolare (13).

    Nei diversi studi variano inoltre in modo considerevole anche i criteri di selezione del campione esaminato, i sottotipi di AIG inclusi e le tecniche radiologiche utilizzate per la diagnosi (quali, ad esempio, OPT, RMN con o senza contrasto, ecografia ecc.).

    Molti studi inoltre includono nella valutazione solo i due sottotipi più frequenti di AIG, le forme oligo e poliarticolari, e pertanto la frequenza maggiore di alterazioni condilari è descritta prevalentemente in questi casi (16).

    I risultati di tali indagini sono però piuttosto controversi, sia per quanto concerne i parametri clinici da prendere in considerazione per la diagnosi, che le indagini radiografiche da effettuare per documentare l’eventuale danno articolare.

    Infatti, relativamente ai primi, alcuni autori (13) propongono valutazioni di parametri quali la capacità di massima apertura della bocca, l’ampiezza dell’escursione della mandibola nei movimenti di lateralità, la presenza di dolore evocato dalla palpazione della muscolatura masticatoria e/o delle ATM, al fine di evidenziare alterazioni della dinamica mandibolare da confermare, in un secondo tempo, con esami strumentali.

    Relativamente a questi ultimi, altri autori (6) suggeriscono la necessità di eseguire una risonanza magnetica (RMN) (vedi fig.1 a, b, c) per stabilire con certezza il coinvolgimento dell’articolazione.

    La RMN è un esame in grado di identificare in uno stadio molto precoce eventuali alterazioni a carico delle strutture muscolari, della cartilagine sinoviale e del condilo, ma ha lo svantaggio di non essere di facile esecuzioni nei pazienti piccoli, spesso poco collaboranti.

    Fig. 1a. RMN taglio sagittale: particolare del condilo articolare sinistro con rimodellamento, in paziente affetto da AIG.

     

    Fig. 1b. RMN taglio sagittale: particolare del condilo articolare destro con rimodellamento, in paziente affetto da AIG.
    Fig1 c. RMN taglio frontale: particolare dei condili articolari destro e sinistro, che appaiono rimodellati.

    L’ecografia osteoarticolare dell’ATM (vedi fig. 2) viene talora proposta (21) come esame inziale per indagare la presenza di versamenti articolari patognomonici di infiammazione acuta: si tratta infatti di un esame poco invasivo, poco costoso e facilmente eseguibile anche su piccoli pazienti poco collaboranti.

    Fig.2 a Ecografia osteoarticolare dell’ATM: si osserva morfologia condilare e spessore capsulare, in paziente affetto da AIG.

    DISCUSSIONE

    In pratica si può dire che è impossibile avere un quadro chiaro sull’incidenza e la prevalenza del coinvolgimento dell’ATM nel paziente in crescita affetto da AIG in quanto i dati riportati in letteratura sono controversi, vista la non uniformità degli studi, che prendono spesso in considerazione dati e metodologie non sovrapponibili, né paragonabili tra loro.

    Alcuni autori (22) prendono in considerazione alterazioni della dinamica mandibolare correlabili ad un interessamento articolare, anche se l’artrite a carico dell’ATM difficilmente può essere valutata con il solo esame clinico: questo può essere di aiuto per intercettare il paziente a rischio, ma la certezza della diagnosi richiede sempre un approfondimento tramite l’esecuzione di un esame strumentale per immagine.

    Gli esami più utilizzati a questo scopo sono principalmente individuabili nella RMN, attualmente definita “gold standard”, che permette di individuare sinoviti attive o lesioni erosive a livello del condilo, e nell’ecografia, esame in grado di evidenziare la presenza di sinoviti e lesioni infiammatorie attive a carico dell’articolazione.

    La RMN, in particolare quella con mezzo di contrasto, non è tuttavia di facile esecuzione nei pazienti piccoli e lo svantaggio è rappresentato dalla necessità di dover ricorrere alla sedazione, data la scarsa collaborazione offerta per l’esecuzione dell’esame.

    L’ecografia, al contrario, è di più facile esecuzione ed è pertanto utilizzabile in pazienti di tutte le età.

    In passato veniva anche molto utilizzata l’ortopantomografia (OPT), esame radiografico che può essere utilizzati anche nei piccoli pazienti, ma non permette di distinguere tra nuove e vecchie lesioni ed evidenzia solo lesioni di tipo erosivo, che solitamente rappresentano segni tardivi di coinvolgimento articolare.

    Altri autori (11,15,18) prendono in considerazione le alterazioni dello sviluppo craniofacciale correlate alla progressione del coinvolgimento articolare: a tale proposito, retrognazie e crescite mandibolari in post-rotazione sono i quadri descritti con maggior frequenza.

    Per quanto riguarda il trattamento, molteplici sono le opzioni terapeutiche riportate in letteratura e vanno dall’utilizzo di apparecchiature funzionali e bite al ricorso ad interventi correttivi di chirugia maxillo facciale nei casi più gravi di “bird face”.

    Anche in questo caso, purtroppo, data l’estrema eterogeneità delle proposte terapeutiche, è difficile fare una comparazione dei risultati ottenuti e stabilire quale opzione sia la più efficace o la più indicata.

    CONCLUSIONI

    Il coinvolgimento dell’ATM è sicuramente un aspetto importante nei pazienti affetti da AIG soprattutto per le potenziali conseguenze a livello di crescita e sviluppo.

    I dati riportati in letteratura sono però controversi vista la non uniformità degli studi, che prendono spesso in considerazione protocolli operativi e metodologie non sovrapponibili tra loro: inoltre, parlando di interessamento dell’ATM, viene considerata una scala molto vasta di alterazioni, il che rende difficile il confronto tra i vari autori.

    Resta comunque strategico diagnosticare precocemente l’eventuale interessamento articolare per cui è fondamentale che questi pazienti vengano sottoposti a routinari controlli clinici e radiologici non solo durante la fase attiva, ma anche durante tutto il decorso della malattia.

    I segni clinici talvolta non sono così evidenti, ma rappresentano dei fattori predittivi positivi per il coinvolgimento articolare: tuttavia l’esame clinico da solo non è sufficiente per una diagnosi di certezza, ma aiuta a discriminare i pazienti a rischio e va sempre integrato da un approfondimento radiologico.

    Inoltre, la terapia sistemica, portando ad una riduzione dell’attività della malattia, può controllare le alterazioni a carico del condilo e se il paziente viene intercettato tempestivamente, si possono prevenire o minimizzare le conseguenze a livello di crescita e sviluppo.

    Pertanto, i pazienti affetti da AIG dovrebbero sempre essere esaminati e controllati anche dal punto di vista odontoiatrico per monitorare l’instaurazione di eventuali disfunzioni cranio-faciali  che potrebbero esitare in quadri clinici più gravi e di gestione più complessa.

     

    Bibliografia:
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    22. Stoustrup, Twilt, Spiegel, Kristensen KD, Koos B,, Pedersen TK, Küseler A, Cron RQ, Abramowicz S, Verna C, Peltomäki T, Alstergren P, Petty R, Ringold S, Nørholt SE, Saurenmann RK, Herlin T;
      Clinical Orofacial Examination in Juvenile Idiopathic Arthritis: International Consensus-based Recommendations for Monitoring Patients in Clinical Practice and Research Studies.
      J Rheumatol. 2017 Mar;44(3):326-333
    Materials and methods:

    The search was carried out on MEDLINE (1997-2017). MeSH terms used were temporomandibular joint, TMJ, juvenile idiopathic arthritis, JIA

    Aim of the work:

    The aim of the study was to analyse the data reported in the literature about temporomandibular joint (TMJ) involvement in patients affected by juvenileidiopathicarthritis (JIA).

     

    Results:

    Patients population selections, subtype included and radiological techniques (OPT, MRI, CT scan) used to define TMJ involvement varied greatly in different surveys. TMJ involvement based on clinical examination or on radiological examination varied in the different papers.

    Conclusion:

    TMJ involvement is often reported in JIA patients, even if data are sometimes controversial, due to the extreme heterogeneity of the studies. Anyway, early diagnosis and treatment are important to prevent growth disturbances resulting in craniofacial developmental abnormalities, more difficult to treat.