Un dente si definisce incluso quando non erompe nella sua fisiologica posizione nei tempi normali di eruzione.
Le inclusioni dei molari mandibolari hanno un’incidenza totale del 18%. Ma la prevalenza del primo molare inferiore è estremamente rara; si riportano valore inferiori allo 0,01% (Bondemark, 2007).
Le cause dell’inclusione sono di due tipi: sistemiche e locali (Jacoby, 1983 – Miloro, 2004). Tra i fattori sistemici annoveriamo, tra gli altri, displasia cleido-cranica, deficienze endocrine (tipo l’ipotiroidismo), sindrome di Down.
Tra i fattori locali citiamo, tra gli altri, anchilosi dentaria, ridotta lunghezza dell’arco mandibolare associato ad un angolo goniaco ridotto, scarsa crescita verticale dei processi alveolari, presenza di denti sovrannumerari, malposizione del germe dentale, presenza di tumori odontogeni.
I tipi di trattamento possibili (Kurol, 2006 – Motamedi, 2007) sono:
- rimozione ostacolo eruttivo
- estrazione elemento incluso
- terapia chirurgica-ortodontica
- attesa.
Kokich nel 1993 pose come limiti all’approccio chirurgico-ortodontico delle inclusioni dentali dei molari la posizione e l’angolazione del dente incluso, la lunghezza del trattamento come periodo di tempo, lo spazio disponibile in arcata, e la presenza di gengiva cheratinizzata.
Scopo del lavoro
Lo scopo di questo lavoro è quello di recuperare in arcata il primo molare mandibolare rimasto in inclusione ossea. Si tratta di un 4.6.
Il giovane paziente insospettito dalla mancata eruzione di tale dente si presenta presso uno studio odontoiatrico, notando che il controlaterale era erotto da diversi mesi.
Descrizione caso clinico e discussione
L’intervento consiste nell’esposizione del dente incluso da riposizionare in arcata. Dopo aver effettuato l’anestesia tronculare alla spina dello spix e quella locale alla mucosa vestibolare, si procede con l’incisione di un lembo muco-periosteo distale al molaretto deciduo.
Si rimuove l’odontoma complesso che blocca l’eruzione del 4.6 e si espone la porzione di corona da agganciare ortodonticamente. Si tratta la superficie smaltea con acido ortofosforico al 37%, si fa agire per qualche secondo e poi si risciacqua con abbondante irrigazione. Si applica alla superficie trattata il bonding e quindi si applica un bottone ortodontico. Su questo si lega un filo metallico attorcigliato per la trazione. Nel frattempo avviene l’esfoliazione dell’85.
Durante la trazione, il dente non deve impattare in una delle due corticali. Nelle inclusioni, infatti, la direzione delle forze applicate è fondamentale per un buon successo. Il rischio in alcuni casi è che si stacchi il bottone applicato sul dente e che quindi sia necessario un secondo intervento di esposizione dentale. Inoltre, a mano a mano che il dente incluso erompe, può essere necessario spostare il punto di applicazione della trazione. Occorre, quindi, monitorare con cura le fasi ortodontiche di recupero.
A distanza di mesi, erompe anche il secondo molare inferiore. A questo punto entrambe le arcate vengono livellate ed allineate.
L’ortopantomografia di controllo mette in evidenza come le radici del molare recuperato in arcata siano rimaste più corte e ricurve rispetto al controlaterale erotto nei tempi e modi fisiologici. (Fig. 1, 2)
Materiali e metodi
All’esame obiettivo si nota immediatamente la mancanza in arcata dell’elemento 4.6, mentre il suo corrispettivo controlaterale non solo è già presente in arcata, ma è quasi completamente erotto. Questo ci fa dedurre che sono trascorsi più di 6 mesi dal suo iniziale processo di eruzione. Dall’anamnesi non si rilevano casi di agenesie dentarie familiari.
Decidiamo quindi di prescrivere un ortopantomografia per analizzare le arcate dentarie.
Si osserva un quadro di inclusione dentaria profonda a carico del 4.6, dove però l’elemento non erotto sembra aver mantenuto una corretta assialità rispetto al piano occlusale e ai denti vicini, sia distalmente, rispetto al secondo molare permanente, che mesialmente, al secondo molare deciduo. Indagando in maniera più approfondita, ci accorgiamo di un piccolo agglomerato di formazioni radiopache, immediatamente al di sopra della corona del permanente incluso; un odontoma complesso che funge da ostacolo all’eruzione.
Sebbene le radici del 4.6 siano quasi completamente formate e situate in prossimità della corticale mandibolare inferiore, si decide di intraprendere un recupero chirurgico-ortodontico del dente in questione. (Fig. 3- 5)
Risultati
In primis si è rimosso l’odontoma complesso, successivamente si è esposta la porzione di corona utile per l’aggancio ortodontico. Ci si è avvalsi di una terapia ortodontica fissa per il livellamento ed allineamento delle due arcate e contestualmente per il riposizionamento corretto del 4.6 nella sua sede.
Il recupero in arcata di un primo molare permanente è da perseguire sempre, anche nei casi apparentemente complessi, per l’importanza di questo tipo di dente in bocca.
Infatti, oltre a svolgere un ruolo chiave nell’occlusione funzionale contribuisce a rendere armoniosa l’estetica facciale e la sua assenza può provocare altri danni, quali l’estrusione del suo antagonista, il riassorbimento radicolare del dente adiacente, la formazione di una cisti odontogena e non da ultimo un decremento della dimensione verticale del 1/3 inferiore della faccia.
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