Perni endodontici in fibra internamente cavi: esperienza clinica

L’avvento dei perni in ambito odontoiatrico ha contribuito alla risoluzione di problematiche legate a denti gravemente compromessi e candidati all’avulsione. In particolare lo sviluppo dei perni in fibra, per il modulo di elasticità molto simile a quello della dentina, consente, a differenza dei perni metallici, una migliore distribuzione dei carichi masticatori lungo l’asse radicolare, una più elevata sopportazione degli stress meccanici e una ridotta probabilità di frattura dell’elemento stesso.
Nella famiglia dei perni in fibra distinguiamo due categorie: a fibre opache scure (fibra di carbonio) e a fibre trans lucenti chiare (fibre di quarzo, vetro, zirconio). Questi ultimi, per le loro qualità estetiche, trovano largo impiego nei settori anteriori. (1)
L’utilizzo di cementi duali, auto e foto polimerizzanti, permette l’indurimento in zone in cui la luce trasmessa non riesce ad arrivare sufficientemente in profondità e con la giusta intensità. Per questo motivo è solitamente preferibile l’impiego di cementi duali rispetto a quelli solo foto polimerizzabili. (2)
La polimerizzazione avviene direttamente solo nella porzione più coronale del cemento utilizzato per fissare il perno, mentre lungo i lati non è diffusa la luce che segue solo la direzione delle fibre del perno, in quanto all’aumentare della profondità del canale, diminuisce perciò la quantità e l’intensità della luce irradiata. (3)

SCOPO DEL LAVORO

Una nuova generazione di perni, che d’ora in avanti saranno chiamati “perni cavi”, sembra agevolare alcuni passaggi di lavoro dall’inserimento alla cementazione.
Il nostro scopo è valutare l’effettivo miglioramento delle procedure sopra descritte anche in mani inesperte, come quelle degli studenti del V e VI anno della Facoltà di Odontoiatria e Protesi Dentale (CLOPD).

MATERIALI E METODI

La ricerca bibliografica su banche dati biomediche, Pubmed e Scopus, per articoli che avessero come riferimenti perni endodontici internamente cavi (le parole chiave ricercate sono: endodontical pins- hollow pins- pins- pins with central hole) ha dato esito negativo.
Presso la Fondazione IRCCS Cà Granda- Ospedale Maggiore Policlinico dir. Prof. A.B.Giannì, nel reparto di Conservativa ed Endodonzia della Clinica Odontoiatrica, diretto dal Prof. Luca Bartorelli, dieci studenti del V e VI anno del CLOPD hanno avuto la possibilità di utilizzare questa nuova tipologia di perni, perni cavi, oltre ai comuni perni da ricostruzione endodontica già presenti in reparto. L’uso dei perni cavi dovrebbe essere più agevole e maneggevole anche in mani inesperte. Sono stati forniti, a tale scopo, dei perni pre-serie dalla casa produttrice.
Lo studio clinico ha lo scopo di fornire informazioni e valutazioni sui perni endocanalari cavi e sulle tecniche di cementazione e ricostruzione a essi correlate.
In questa sede si forniranno solo le valutazioni ottenute dai risultati di questionari compilati dagli studenti partecipanti, cercando di esaltare la praticità, la facilità o meno della metodica in questione rispetto al tradizionale perno in fibra comunemente utilizzato in reparto, e valutando così la curva di apprendimento nell’impiego di questa tecnica.
Ciascuno studente ha potuto inserire cinque perni cavi e ha compilato all’inizio e alla fine un questionario valutativo sulla propria esperienza riportato qui di seguito con i relativi commenti alle domande (Fig. 1).

Questionario valutazione perni cavi e relativo commento

1) Cosa ti aspetti dall’utilizzo di un perno canalare non metallico?

1. Semplicità del protocollo
2. Facilità di applicazione
3. Rapidità nella stabilizzazione della posizione del perno
4. Tutte le opzioni precedenti

La domanda 1) trova giustificazione nel fatto che l’alternativa al perno in fibra è il perno metallico. La scelta del primo rispetto al secondo è perché è biomeccanicamente migliore, i tempi di esecuzione sono più brevi e presenta costi minori. Il perno metallico infatti ha modulo di elasticità minore rispetto alla dentina e richiede l’intervento della figura dell’odontotecnico sia con la tecnica diretta sia con l’indiretta.

2) Ritieni sia più agevole l’utilizzo di perni con foro centrale rispetto ai perni tradizionali non forati?

1. si
2. no
3. non so

La domanda 2) sorge dal presupposto che il perno forato, permettendo l’inserimento contemporaneo di perno e cemento composito di fissaggio nell’elemento dentale, renda la procedura ricostruttiva più maneggevole. Il protocollo operativo è più semplice, non si deve preparare prima il cemento, applicarlo nel canale e sul perno, inserito in seconda battuta.

3) Il protocollo di applicazione con il perno cavo ha soddisfatto le tue aspettative?

1. si
2. no
3. non so

Nella domanda 3) si chiede allo studente di esprimere una propria valutazione in funzione di quanto sopra esposto: ovvero se abbia o meno riscontrato le facilitazioni attese dall’utilizzo di questa tipologia di perno rispetto ai tradizionali in fibra o ai metallici.

4) L’utilizzo di questa tipologia di perno con l’idoneo sistema adesivo e di cementazione/ricostruzione ha, secondo te, permesso di creare una struttura ritentiva più omogenea rispetto alla metodica tradizionale che conosci?

1. si
2. no
3. non so

La domanda 4) sorge dalla considerazione che quando si cementa un perno metallico si avverte la disomogeneità tra i vari componenti (radice cemento e perno). I perni in fibra sono costituiti da fibre carbonio o vetro immerse in una matrice resinosa, così come i cementi di fissaggio/ricostruzione sono costituiti da resine composite; si ha quindi un materiale resinoso comune tra perno, cemento ed sistema adesivo che rende più omogeneo l’insieme. Nel caso specifico dei perni cavi, il cemento resinoso scorre all’interno di essi, incrementando questo concetto di omogeneità.

5) Hai trovato facilità nella preparazione del moncone o nella ricostruzione dell’elemento dopo l’applicazione del perno?

1. si
2. no
3. non so

La domanda 5) trova la seguente giustificazione. Diverso è preparare una ricostruzione con perno in resina composita rispetto alla preparazione con tecnica indiretta di un perno moncone metallico o alla presa di una impronta nella tecnica diretta. Gli studenti fin dal quarto anno acquisiscono dimestichezza nell’utilizzo di resine composite, quindi si ritiene possano essere agevolati da tale metodica; in particolare i perni cavi sono legati ad un terminale della siringa applicatrice del cemento che serve sia a fissarli sia a ricostruirli. Si presuppone che ciò possa facilitare ulteriormente la procedura.

6) Hai riscontrato difetti sul perno, sull’applicatore o sul loro accoppiamento?

1. si
2. no
3. non so

Domanda 6). I perni utilizzati erano una “preserie”; si chiede quindi agli studenti di evidenziare eventuali pecche strutturali del perno, del sistema applicatore o di entrambi, così da poterle segnalare all’azienda produttrice.

7) Hai riscontrato qualche difficoltà nell’applicazione di adesivo / cemento all’interno del canale?

1. si
2. no
3. non so

Domanda 7). Il sistema utilizzato, perno cavo carrier fissato a siringa del cemento, dovrebbe facilitare la fase applicativa, ma rimangono comunque le fasi di isolamento del campo, di applicazione dell’adesivo e di cementazione. Tutti questi passaggi richiedono una certa dimestichezza poiché i materiali sono auto e foto polimerizzanti e quindi hanno un tempo di lavorazione ridotto.

A tutti i pazienti è stato fatto compilare il consenso informato.
Si sono scelti elementi dentali endodonticamente già trattati o da trattare e che necessitavano di una ricostruzione con perno, previa valutazione clinica, radiografica, endodontica, parodontale ed estetica.

Descrizione della tecnica
Ogni studente ha preparato il canale per l’inserimento del perno, asportando la guttaperca camerale fino all’imbocco del canale, il cemento endodontico e la guttaperca canalare fino alla lunghezza desiderata (max 4-5mm da apice). Questi passaggi sono immediati se si è eseguita personalmente la terapia canalare, in funzione della successiva ricostruzione con perno. In tal caso si cercherà di sporcare il meno possibile, con cemento e guttaperca, il terzo coronale del canale; la TC chiuderà il terzo medio – apicale fino ad almeno 4-5 mm dall’apice.
Successivamente si crea l’alloggio del perno; si utilizzano frese largo, in sequenza, 1-2-3 tacche per il perno del diametro di 1,2 mm, dato in dotazione. Si può eventualmente far uso degli ultrasuoni per facilitare la detersione del post space. La detersione è ottenuta con lavaggio canalare (soluzione ipoclorito al 5% o meglio clorexidina/cetrimide) e l’asciugatura con coni di carta sterili.
Si procede poi con la cementazione del perno cavo.
Tale perno presenta un foro centrale che lo percorre sino alla punta, lungo cui scorre il cemento composito o il composito necessari per la sua fissazione ed è inserito in un connettore adatto ai comuni puntali auto miscelanti.
Si hanno a disposizione sia un cemento duale autoadesivo e auto mordenzante, sia un cemento composito. Il composito può essere utilizzato oltre che per la cementazione del perno anche per la ricostruzione del moncone pre protesico. Entrambi si presentano in siringa auto miscelante con beccuccio su cui inserire l’unità connettore-perno, contenuta nel blister (Fig. 2).

Il perno è confezionato singolarmente e sterilizzato a raggi gamma; quando è estratto dal blister deve essere toccato il meno possibile e con l’uso di guanti; non necessita di alcuna detersione.
Il cemento duale autoadesivo, in quanto tale, non richiede sistema adesivo, che invece è necessario per il cemento composito. Come sistema adesivo si ha a disposizione un duale self etching senza necessità di attivatore chimico separato.
Nel caso si preferisca il cemento composito, esso può essere utilizzato sia per la cementazione sia per la ricostruzione del moncone. Se sono richiesti particolari requisiti estetici, si utilizzerà la tecnica della stratificazione con compositi foto polimerizzabili.
Al momento dell’inserimento del perno nel canale si consiglia di mantenere un appoggio fisso, per compiere micro movimenti di avanti e indietro senza spostarsi in altre direzioni. Il movimento avanti/indietro fa sì che il materiale scelto fluisca attraverso il perno sulle pareti canalari senza trovare ostacoli. Quando si osserva la fuoriuscita del materiale sul pavimento camerale, sia esso composito duale o cemento duale autoadesivo, l’”assistente” polimerizza per venti secondi dirigendo la luce alla base del perno e, successivamente, porge le forbici per tagliare il connettore in plastica a monte del perno.
La polimerizzazione profonda si ha per le proprietà auto polimerizzanti del composito o del cemento. A polimerizzazione avvenuta, 5 minuti di attesa, si rimuove la porzione residua del connettore in precedenza tagliato. Si procede quindi alla ricostruzione del moncone o dell’elemento dentale.
(Figg. 3, 4, 5, 6a e 6b)

RISULTATI

Gli studenti hanno avuto modo di inserire cinque perni ciascuno, ed hanno risposto, come detto, a due questionari uguali, uno alla prima esperienza e uno alla quinta, ciò allo scopo di poterne valutare la curva di apprendimento.
Grafico 1- prima esperienza
Dopo il primo utilizzo dei perni cavi, tutti gli studenti hanno trovato difficoltà nella fase di estrusione del cemento dal perno, incontrando una eccesiva resistenza alla pressione sullo stantuffo della siringa. Ugualmente non hanno eseguito il corretto movimento di va e vieni, appoggiando il perno nella parte finale della preparazione e ciò ha determinato l’incompleta distribuzione del cemento intorno al perno.
Due studenti hanno erroneamente applicato il sistema adesivo sul perno, obliterando il foro di uscita del cemento, impedendone il suo corretto utilizzo.

Si è riscontrato un perno difettoso sfibrato nella sua parte terminale. (Fig. 7)
Gli studenti alla quinta esperienza hanno risposto nuovamente al medesimo questionario. Due studenti su dieci non hanno superato la difficoltà di estrusione del materiale, uno studente quella di movimento e tutti hanno correttamente applicato l’adesivo.
Su cinquanta dei perni pre-serie forniti solo due mostravano un difetto di fabbricazione, infatti in un caso il perno era mal inserito nel proprio connettore, risultando sfibrato, impedendo la corretta fuoriuscita del cemento; nell’altro il connettore era tagliato causando la fuoriuscita del cemento prima dell’ingresso nel perno.
Questo problema si è correlato ad una erronea estrazione del perno dal blister. (Figg. 8-9).
Le ricostruzioni ottenute nonostante gli errori sono risultate soddisfacenti nell’immediato e al controllo ad un anno.

DISCUSSIONE

L’obiettivo della ricostruzione post endodontica è quello di mantenere funzionali i denti non vitali, in altre parole renderli in grado di sopportare il carico occlusale, per farli durare il più a lungo possibile nel cavo orale.
La procedura post endodontica non dovrà quindi danneggiare ulteriormente l’elemento dentale, di cui la resistenza è già indebolita, com’è noto, sia dalla preparazione canalare sia dall’abbattimento del tetto camerale sia dall’assenza di pareti assiali, compromesse dal processo carioso e/o traumatico che ha determinato la necessità dell’intervento endodontico. (4)
Il rispetto dei principi di mini invasività è oggi un imperativo categorico della moderna odontoiatria e, nel caso specifico, dell’endodonzia. È illogico rimuovere dentina sana per inserire un grosso perno in fibra. Gli strumenti rotanti di ultima generazione sono più rastremati e consentono l’esecuzione di una preparazione canalare coronale leggermente più ampia che permette un migliore risciacquo e termo condensazione della guttaperca.
Questa forma canalare è utilizzata con successo anche per l’inserimento dei perni in fibra durante il restauro post endodontico, senza un’ulteriore riduzione della dentina, lasciando la parete canalare levigata, priva di gradini e irregolarità, che interferirebbero sia nella fase d’inserzione e cementazione sia concentrerebbero le sollecitazioni meccaniche. (5)
Nel nostro studio in reparto si sono effettuate sia le terapie canalari sia le preparazioni del post space degli elementi ricostruiti. Gli studenti hanno utilizzato in prima battuta strumenti manuali e dopo aver determinato la lunghezza di lavoro hanno rifinito e modellato con strumenti rotanti le pareti endodontiche seguendo i criteri sopra descritti.
A seguire è importante l’adesione dentinale.
Una preparazione canalare, come quella sopra descritta, associata a una corretta detersione del post space sono fondamentali per un’adeguata adesione: l’applicazione di EDTA e la successiva rimozione, non compromettono la forza del legame degli adesivi dentinali, indipendentemente dal sistema utilizzato, etch and rinse o auto mordenzante. (6)
Gli studenti hanno applicato questa metodica cercando di non sporcare di cemento endodontico la porzione canalare destinata ad accogliere il perno e chiudendo ad almeno 5-6 mm dall’apice, in modo da ridurre il più efficacemente possibile l’interferenza con i sistemi adesivi.
I ricercatori concordano nell’evidenziare una progressiva riduzione del legame adesivo procedendo in senso corono radicolare; di conseguenza è in linea di massima più favorevole rimanere all’interno del terzo coronale della radice e mantenere un migliore controllo dell’adesione.
Il cemento resina utilizzato aderisce sia al perno in fibra sia alle pareti canalari creando una condizione di omogeneità tra i materiali utilizzati: il perno cavo è effettivamente ”annegato” dentro e fuori nel cemento resina/composito che, a sua volta,è legato alla dentina dell’elemento dentale trattato endodonticamente. (7)
I partecipanti allo studio hanno potuto osservare l’omogeneità della distribuzione del cemento attorno al perno e lungo le pareti canalari nella fase di estrusione. La polimerizzazione prima del taglio del connettore ha permesso loro di valutarne l’effettiva stabilità e la resistenza all’estrusione.

CONCLUSIONI

La tecnica ricostruttiva con perni cavi sterili, montati su connettore in materiale plastico adatto al comune puntale auto miscelante dei cementi /compositi da ricostruzione, ha semplificato e abbreviato i tempi di lavoro agli studenti. Hanno imparato rapidamente come agire malgrado l’inesperienza ed hanno tutti espresso un giudizio positivo rispetto alla tecnica tradizionale.
Con questi perni dopo la preparazione del post space, non è più necessario riempire il canale con il cemento e poi inserire il perno, si esegue il tutto in un solo passaggio. Il perno è al tempo stesso strumento e guida alla disposizione del cemento nel canale.
In prima battuta la plasticità del materiale da cementazione e l’entità della spinta da esercitare sullo stantuffo della siringa hanno creato perplessità, superata già al secondo utilizzo. Il movimento di vai e vieni applicato mantiene l’estremo del perno scostato dal fondo del canale e permette all’operatore di rendersi conto quando il canale risulta essere pienamente colmo di cemento. L’applicazione del sistema adesivo duale, quando richiesto, ha causato, alla prima esperienza, l’obliterazione del foro apicale del perno ed il precoce indurimento del cemento duale nel suo interno; anche questo problema è stato superato facilmente, facendo attenzione ad applicare l’adesivo lungo l’asse maggiore del perno evitando il foro di uscita. Il perno in cui si è indurito il materiale è stato comunque utilizzato come un perno tradizionale, non cavo.
Le radiografie eseguite con centratore dopo ciascuna cementazione, sebbene con i limiti della bidimensionalità, hanno mostrato una uniforme distribuzione del cemento/composito all’interno e lungo le pareti esterne del perno. Saranno necessarie ulteriori indagini con sezioni degli elementi dentari per averne la certezza.
La risultanza clinica e l’esito dei questionari valutativi ci portano a ritenere questa metodica ergonomica, in quanto di semplice utilizzo, di facile applicazione, con una migliore omogeneità di distribuzione del cemento lungo il perno e utile nel ridurre i tempi di lavoro.

Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere conflitto di interessi.

Finanziamenti allo studio
Gli autori dichiarano di non avere ricevuto finanziamenti per il presente studio.