Confronto fra tecniche di sedazione cosciente endovenosa ed enterale in chirurgia orale

Il paziente chirurgico odontoiatrico necessita sempre più frequentemente di procedure che riducano o eliminino la paura dell’intervento e l’ansia in generale. La tecnica più diffusamente utilizzata è la sedazione cosciente enterale; impiegata in odontoiatria, più di ogni altra tecnica, fa ricorso al diazepam, farmaco che assicura la persistenza dello stato di vigilanza, la collaborazione, l’informazione sulla efficacia dell’anestesia locoregionale senza interferire sui riflessi protettivi respiratori (1). In questo studio abbiamo voluto confrontare alcune proprietà significative di efficacia e di sicurezza della tecnica di sedazione cosciente enterale mediante diazepam con quelle di una tecnica di sedazione cosciente endovenosa già descritta in passato ed impiegata in molti studi odontoiatrici italiani (2, 3), in particolare da parte degli odontoiatri frequentatori del Master di Sedazione ed Emergenza dell’Università di Padova.

Materiali e metodi

La ricerca è stata effettuata su due gruppi di pazienti, il primo composto da 20 (gruppo 1) ed il secondo da 22 (gruppo 2) pazienti trattati, rispettivamente, con tecnica di sedazione cosciente endovenosa ed enterale. I pazienti erano stati scelti a caso fra quelli sottoposti ad interventi di chirurgia orale in regime ambulatoriale privato ed affetti da fobia da dentista o da ansia di livello medio-alto. Ogni paziente era stato sottoposto prima dell’intervento a valutazione fisica, clinica, psicologica e del rischio preoperatori ed informato dettagliatamente sulle tecniche di sedazione cosciente proposte, di anestesia locoregionale e sulla profilassi del dolore perioperatorio.

Tecnica	Gruppo 1 (endovenosa)	Gruppo 2 (enterale)
Pazienti (n)	20	22
Patologie
Fobia da dentista	5	7
Ipertensione	4	6
Ipertensione-diabete	2	-
Ipertiroidismo	1	-
Ipertensione-diabete-dialisi	1	-
Insufficienza renale	-	3
Ipotiroidismo	1	2
Coronaropatia	1	2
Valvulopatia cardiaca	1	-
Intervento di chirurgia
Implantologia mascellare	9	11
Implantologia mandibola	5	4
Implantol. mascellare e mandibola	-	4
Estrazioni	4	3

Tab. 1 Caratteristiche cliniche e tipo di chirurgia nei due gruppi di pazienti.

 

Nella tabella 1 sono illustrate le caratteristiche cliniche ed il tipo di intervento chirurgico effettuato nei due gruppi. Alla fine dell’incontro preoperatorio erano stati comunicati al paziente e all’accompagnatore i provvedimenti e le precauzioni postoperatorie che il paziente doveva rispettare durante e dopo aver raggiunto la propria abitazione. Ad ogni paziente era stato chiesto di rispondere ad alcune domande che gli sarebbero state rivolte in occasione della visita di controllo effettuata una settimana dopo l’intervento ottenendo il consenso da parte di ciascuno dei pazienti.
I pazienti del gruppo 1, sottoposti a sedazione cosciente ev, erano stati trattati applicando il metodo ansiolitico originale già descritto (3). Tale metodo consiste nell’impiego della analgesia preventiva mediante somministrazione di piroxicam (40 mg) per os o di ibuprofene 2 ore prima dell’intervento e nell’uso, ove possibile, di betametasone 8 mg ev o triamcinolone 40 mg per via im a scopo antiedemigeno. Nei pazienti del gruppo 1 era stata cannulata una via venosa mediante ago cannula 24G collegata con un flacone da 250 ml di soluzione fisiologica 0,9% il cui deflussore era provvisto di tappo iniettore. La valutazione dell’ansia era stata effettuata in entrambi i gruppi mediante il test a punti di Corah e collaboratori (4) (Corah Dental Anxiety Scale = CDAS), versione italiana (5) e mediante Visual Analogue Scale (VAS) di 10 cm (6). In tutti i casi erano stati scelti pazienti con CDAS ≥12.0 e con VAS ≥5.0 cm. I pazienti del gruppo 1 di età inferiore e superiore a 70 anni erano stati trattati rispettivamente con 2 e 1 mg per os di clordemetildiazepam (CDDZ) gocce diluiti in acqua corrente e somministrati 10 minuti prima dell’intervento. L’effetto ansiolitico raggiunto nel gruppo 1 dopo CDDZ veniva accresciuto fino ad ottenere un effetto ansiolitico massimo soggettivo ottenuto con dosi di diazepam ev successive pari a 2 + 2 + 1 + 1 + 1 mg +. La preparazione del diazepam era stata ottenuta diluendo una fiala da 10 mg di diazepam (2 ml) in 8 ml di soluzione fisiologica.
I pazienti del gruppo 2 erano stati trattati esclusivamente con diazepam 0,2 mg/kg per os somministrati 60 minuti prima dell’intervento in accordo con studi precedenti effettuati in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia ambulatoriale (7).
Quando i pazienti del gruppo 1 avevano raggiunto livelli di ansiolisi e di gradimento soggettivi massimali ed allorquando nei pazienti del gruppo 2 erano trascorsi 60 minuti circa dalla assunzione del diazepam per os, veniva applicata sulla mucosa sede di penetrazione dell’ago 1 cm circa di crema EMLA ad uso topico. L’anestesia locale era stata effettuata con articaina 4% ed epinefrina 1:100.000 per tecniche infiltrative e con mepivacaina 3% per tecniche di anestesia tronculare. Alla fine dell’intervento nei pazienti di entrambi i gruppi i tessuti molli erano stati infiltrati con 4-6 ml di bupivacaina 0,5%. Nella tabella 2 sono illustrate le caratteristiche antropologiche, fisiche, psicologiche e del rischio dei pazienti di entrambi i gruppi.

Tecnica	Gruppo 1 (endovenosa)	Gruppo 2 (enterale)	F	Significatività
Pazienti (n)	20	22
Età (anni)	55,8±14,3	59,2±13,8	0.5	n.s.
Peso (kg)	71,1±11,4	67,3±7,9	1.8	n.s.
Altezza (cm)	168,0±9,6	165,9±4,8	0.4	n.s.
Sesso (M/F)	41456	42522	0,0*	n.s.
CDAS (punti)	14,6±2,8	16,1±1,6	4.5	p<0,05
VAS (cm)	7,5±1,0	7,4±0,9	0	n.s.
ASA (1/2)	42826	43525	0,0*	n.s.

Tab. 2 Caratteristiche antropologiche, fisiche e psicologiche dei due gruppi. Media±DS. *χ2.
Tutti i pazienti erano stati monitorizzati strumentalmente per la valutazione dell’ECG, della Non Invasive Blood Pressure (NIBP), della frequenza cardiaca (FC) e della saturimetria (SpO2) da parte dell’odontoiatra esecutore della sedazione cosciente. I dati del monitoraggio strumentale erano stati valutati ogni 5 minuti dall’inizio dell’intervento.
Le tecniche di sedazione cosciente endovenosa ed enterale erano state eseguite da un operatore sedazionista provvisto di diploma universitario in sedazione cosciente.

Valutazioni intraoperatorie

Durante l’intervento chirurgico erano state registrate, qualora fossero risultate di durata superiore a 10 minuti circa, le seguenti variazioni:

• variazioni della pressione arteriosa sistodiastolica (PAS/PAD) da ≥140/85 a ≤180/110 mm Hg, considerando che variazioni della PAS/PAD ≥140/99 mm Hg espongono a rischio cardiocircolatorio in presenza di fattori di rischio (8);
• variazioni della frequenza cardiaca ≥80 batt/min, considerando che variazioni ≥79-90 espongono a rischio cardiocircolatorio in presenza di fattori di rischio (9);
• variazioni della saturimetria ≤90%.

L’assistente al riunito e l’operatore sedazionista avevano valutato inoltre in ciascun paziente la tranquillità intraoperatoria ricorrendo alla seguente scala analogica a punti:

• nessuna = punti 1;
• scarsa = punti 2
• totale = punti 3.

Valutazioni postoperatorie

In occasione della visita di controllo postoperatoria i pazienti erano stati invitati a rispondere ad alcuni quesiti proposti per identificare l’ammontare di ansia intra e postoperatoria, di dolore intra e postoperatorio, l’entità di edema postoperatorio e la sua durata. Il paziente doveva rispondere mediante punteggio a punti ricorrendo per l’intensità dell’ansia intra e postoperatoria, per il dolore intra e postoperatorio, per l’intensità dell’edema postoperatorio alla seguente scala analogica a punti:

• nessuna ansia, dolore ed edema = punti 1;
• ansia, dolore ed edema lievi = punti 2;
• ansia, dolore ed edema marcati = punti 3.

Le indagini statistiche

La valutazione dei dati è stata effettuata ricorrendo al test F per l’analisi della varianza e, ove necessario, mediante χ2 corretto secondo Yates. In tutti i casi è stato scelto il livello minimo di probabilità p<0,05.

Risultati

Nessuna differenza statistica è stata osservata fra le caratteristiche antropologiche dei due gruppi di pazienti. Nei pazienti del gruppo 2 è stato tuttavia osservato un punteggio più elevato della CDAS che non ha avuto alcuna rilevanza al fine della assegnazione della dose di CDDZ della presedazione (tab. 2).
Le dosi titolate di diazepam utilizzate nel gruppo 1 per via ev sono risultate circa tre volte inferiori a quelle somministrate per os nei pazienti del gruppo 2. I corrispondenti punteggi dei livelli di tranquillità nei due gruppi sono risultati pressoché massimali nei pazienti del gruppo 1 e sottomassimali nel gruppo 2. Tale differenza è risultata statisticamente altamente significativa (F=27,2; p<0,001) (tab. 3), malgrado le dosi di diazepam per os fossero risultate molto più elevate in termini statisticamente altamente significativi (F=87,1; p<0,001) nel gruppo 2 rispetto al gruppo 1.

Tecnica	Gruppo 1 (endovenosa)	Gruppo 2 (enterale)	F	Significatività
Pazienti (n)	20	22
Presedazione CDDZ (mg)	1,8±0,3	-	-	-
Induzione Diazepam ev (mg)	4,8±1,1	-	-	-
Induzione Diazepam per os	-	13,3±1,6	-	-
Durata intervento (min)	60,6±20,1	72,0±17,4	0.32	n.s.
Tranquillità soggettiva raggiunta	2,8±0,4	1,8±0,7	27.2	p<0,001
PAS/PAD ≥ 140/85 ≤ 80/110	6	13*	2.5	n.s.
FC ≥ 80 batt/min	4	17*	6.5	p<0.001
SpO2 ≤ 90%	20	22*	0	n.s.

Tab. 3 Caratteristiche dell'anestesia. Media±DS. *χ2.
In entrambi i gruppi non sono state osservate variazioni della PAS/PAD oltre i valori massimi previsti dallo studio. All’opposto, i pazienti del gruppo 2 hanno accusato, per un periodo di tempo intraoperatorio superiore a 10 minuti, un aumento della FC ≥80 batt/min rispetto ai pazienti del gruppo 1, statisticamente altamente significativo (χ2 = 6,5; p<0,001) (tab. 3). Le valutazioni effettuate dopo circa una settimana dalla fine dell’intervento sulla intensità di ansia intraoperatoria e postoperatoria accusata dai pazienti hanno dimostrato che nei pazienti del gruppo 1 la riduzione dell’ansia è stata pressoché completa rispetto a quella accusata dai pazienti del gruppo 2 trattati con diazepam per os (tab. 4). I pazienti del gruppo 2 hanno riferito inoltre di aver accusato punteggi di dolore intraoperatorio e postoperatorio più elevati rispetto a quelli del gruppo 1, in termini statisticamente altamente significativi (tab. 4). L’intensità di edema postoperatorio e la durata, infine, sono risultati meno marcati e meno duraturi nei pazienti del gruppo 1 rispetto ai medesimi punteggi riferiti dai pazienti del gruppo 2, in termini statisticamente altamente significativi (tab. 4).

Tecnica	Gruppo 1 (endovenosa)	Gruppo 2 (enterale)	F	Significatività
Pazienti (n)	20	22
Ansia intraoperatoria (punti)	1,2±0,4	1,8±0,7	13,3	p<0,001
Ansia postoperatoria (punti)	1,1±0,3	1,5±0,4	12,5	p<0,001
Dolore intraoperatorio (punti)	1,1±0,3	1,4±0,5	9,3	p<0,01
Dolore postoperatorio (punti)	1,3±0,5	1,9±0,7	7,9	p<0,01
Intensità edema postoperatorio (punti)	1,8±0,4	2,4±0,4	15,9	p<0,001
Durata edema postoperatorio (giorni)	1,8±1,0	3,0±0,6	21,7	p<0,001

Tab. 4 Valutazioni postoperatorie. Media ± DS.

Discussione e conclusioni

I risultati di questa ricerca dimostrano che la tecnica di sedazione cosciente endovenosa che utilizza benzodiazepine ansiolitiche determina livelli di ansiolisi pressoché massimali a confronto di quelli ottenuti con la tecnica di sedazione cosciente enterale. È infatti dimostrato in altri studi (7, 10) che dosi di diazepam simili a quelle da noi impiegate e somministrate per via enterale provocano diminuzione dell’ansia per 120 minuti circa e stanchezza nelle 24 ore successive, sintomi non rilevabili tuttavia nella totalità dei pazienti trattati (10). Tali effetti sono correlabili con le concentrazioni plasmatiche del picco, rilevabile mediamente dopo 60 minuti circa, e con l’emivita della fase di eliminazione pari mediamente a 50 ore (11). La tecnica di sedazione cosciente enterale impiegata, tenendo conto delle caratteristiche farmacocinetiche del diazepam, è risultata pertanto soddisfare solo parzialmente le esigenze psicologiche e fisiologiche del paziente rispetto a quelle ottenute impiegando la tecnica endovenosa nella quale ultima il profilo farmacocinetico del diazepam è completamente diverso (12). I pazienti trattati per via enterale hanno riferito infatti punteggi di tranquillità intraoperatori minori e punteggi di ansia postoperatori maggiori rispetto ai pazienti trattati con la tecnica endovenosa.
La tecnica di sedazione cosciente endovenosa risponde ad esigenze etiche, farmacologiche e cliniche del paziente odontoiatrico. Essa prevede la combinazione fra la somministrazione enterale di CDDZ ed endovenosa di diazepam. Il CDDZ viene assorbito rapidamente e provoca rilassamento ed ansiolisi mediamente dopo 13.0 min sotto forma di compresse (13) o dopo 4,0 min in gocce (14). Il paziente che venga accomodato sulla poltrona del riunito subito dopo questi intervalli di tempo accusa minor effetti simpatici da ansia e soggettivamente meno paura o disagio. Le dosi impiegate di CDDZ provocano tuttavia livelli di tranquillità parziali. Per tali ragioni la tecnica di sedazione cosciente endovenosa prevede il ricorso alla somministrazione di diazepam ev a dosi frazionate fino a quando il paziente comunica livelli di tranquillità massimali. Il sollievo dall’ansia persiste prolungato nel periodo postoperatorio a causa della lunga emivita della fase di eliminazione di entrambi i farmaci. I livelli elevati di ansia e le condizioni cliniche dei nostri pazienti trovarono ampia giustificazione nell’utilizzo della sedazione cosciente endovenosa da noi impiegata. L’aumento della frequenza cardiaca più frequentemente osservata nei soli pazienti trattati per via enterale suggerisce che quest’ultima tecnica non è sufficientemente protettiva nei confronti delle risposte cardiocircolatorie da stress (15). La diminuzione della percezione delle afferenze sensitive nei pazienti trattati con tecnica endovenosa ed il ricorso alla somministrazione preventiva di analgesici giustifica inoltre un minor riconoscimento in questi pazienti degli stimoli dolorosi sia intraoperatori, sia postoperatori rispetto ai pazienti trattati con tecnica enterale. Infine, la disponibilità di una via venosa ha permesso la somministrazione di cortisonici per via endovenosa giustificando la minor incidenza di edema postoperatorio e la sua minor durata. ●