Avulsione di elemento soprannumerario incluso: tecnica chirurgica tradizionale

Introduzione

I denti soprannumerari sono elementi dentari che eccedono la normale formula dentale. Questo fenomeno è noto anche come ‘iperdonzia’ e può manifestarsi in forma solitaria o multipla, può essere unilaterale o bilaterale e interessare uno o entrambi i mascellari (1). L’eziologia dei denti soprannumerari rimane poco chiara, nel corso degli anni sono state postulate varie teorie (2). Alcuni studi affermano che i denti sovrannumerari sono il risultato dell’iperattività della lamina (3); altri studi dimostrano che il principale fattore eziologico è la predisposizione genetica, in particolare un disturbo associato ad un gene autosomico dominante (4). La teoria filogenetica (5) propone che la presenza di denti soprannumerari comporti una regressione verso i tessuti ancestrali ormai estinti. La teoria della dicotomia del germe dentale sostiene che uno squilibrio, dovuto a fattori ambientali, possa causare la divisione del germe dentale in due parti, di dimensioni uguali o diverse, che si tradurrà nella formazione di due denti (6). La presenza di denti soprannumerari può essere anche associata ad altri disturbi come il labbro leporino, la palatoschisi o sindromi come la sindrome di Gardner, la sindrome di Down, la displasia cleidocranica, la sindrome di Zimerman-Laby o la sindrome di Noonan (3). I denti soprannumerari possono essere classificati secondo cronologia, posizione, morfologia e orientamento.

Questi elementi sono suddivisi in due classi in base alla morfologia: eumorfi o dismorfi. Gli elementi eumorfi, o supplementari, presentano forma e dimensione normali; gli elementi dismorfici, o rudimentali, hanno una dimensione più piccola e presentano una forma anormale: possono essere conici, tubercolati o molariformi (7).

In base alla posizione, i denti soprannumerari possono essere classificati come mesiodens, ovvero situati sulla linea mediana, paramolari: situati vestibolarmente tra il secondo e il terzo molare e distomolari: situati distalmente al terzo molare. Possono mostrare orientamenti verticali, invertiti o trasversali (5). I denti in sovrannumero possono essere asintomatici e diagnosticati solo casualmente nel corso dell’esame odontoiatrico; tuttavia, nella maggior parte dei casi la loro presenza è associata a complicazioni, di cui l’eruzione ritardata dei denti permanenti è la più comune (3). Sia l’esame clinico che quello radiografico sono essenziali per rilevare i denti soprannumerari. Il trattamento varia in base alla tipologia, alla posizione e alle possibili complicanze; tuttavia, l’estrazione chirurgica è considerata il trattamento più comune (8).

SCOPO DEL LAVORO

L’obiettivo di questo lavoro è documentare un caso di inclusione di elemento sovrannumerario distomolare e di un terzo molare inferiori; discutendo la diagnosi, l’eziologia, il trattamento e le possibili complicanze dei quarti molari soprannumerari inclusi.

MATERIALI E METODI

Giunge alla nostra attenzione il paziente B.G., di anni 20, in prima visita presso il reparto di Odontoiatria dell’ospedale IRCCS San Raffaele, lamentando una algia a carico del quarto quadrante. Si procede alla raccolta anamnestica, all’esame obiettivo ed alla raccolta delle indagini radiografiche. Dall’anamnesi non sono state osservate condizioni sistemiche o mediche rilevanti. L’esame obiettivo rileva una malocclusione di III classe. Le indagini radiografiche OPT e CBCT, presentate dal paziente, mostrano la presenza di disodontiasi dei i terzi molari e la concomitante presenza di elementi sovrannumerari nei quattro quadranti, in completa inclusione ossea (figura 1). L’esame intraorale evince la semi-inclusione degli elementi 18, 28, 38, 48. Si decide pertanto di programmare l’estrazione dei seguenti elementi dentari: 18, 19, 28, 29, 38, 39, 48, 49; dando precedenza ai quadranti inferiori.

Previo colloquio informativo con il paziente e firma del consenso informato si esegue l’exeresi chirurgica dell’elemento 48 in inclusione osteomucosa e dell’elemento 49 in inclusione ossea, tramite tecnica chirurgica tradizionale (fig. 2, 3). Si esegue l’anestesia del settore tramite anestesia tronculare e anestesia plessica e si procede al disegno del lembo chirurgico triangolare (figura 4).

Viene eseguita, tramite bisturi Parker con lama 15c, una incisione marginale intrasulculare con preservazione della papilla ed una incisione di svincolo disto-vestibolare, con una mobilizzazione a spessore totale del tessuto. Si procede con lo scollamento del lembo, tramite dissezione con scollatore a 45° e mantenendo il lembo in trazione, al fine di esporre la superficie ossea (figura 5). Si procede alla lussazione ed alla avulsione dell’elemento 49 attraverso l’utilizzo di leve di dimensioni crescenti (figura 6, 7). Si esegue una osteotomia a livello della corticale vestibolare dell’elemento 48, per esporre la corona dell’elemento in semi-inclusione ossea, attraverso l’utilizzo di frese ossivore multilama montate su manipolo dritto (figura 8). Si prosegue con la coronotomia e l’odontotomia, tramite fresa Lindemann montata su turbina per favorire la mobilizzazione dell’elemento e, attraverso la lussazione, si ottiene l’avulsione dei frammenti (figura 9,10).

Viene eseguita la revisione della cavità alveolare ed il controllo dell’emostasi tramite spugna di collagene per la stabilizzazione del coagulo e suture non riassorbibili in seta 3/0 (figura 11,12). In figura 13 vengono mostrati gli elementi 48 e 49 dopo l’avulsione. Vengono fornite al paziente le istruzioni post-operatorie. Si dimette il paziente in terapia farmacologica domiciliare e controllo ambulatoriale. Viene prescritta la terapia antibiotica (amoxicillina 1gr x 2dì x 6gg), antidolorifica (tachipirina 1gr al bisogno) e terapia antisettica fino alla completa guarigione mucosa (collutorio clorexidina 0,2% x 2dì x 2settimane).

RISULTATI

Il paziente è stato inserito in un programma di follow-up per valutare la corretta guarigione dei tessuti ed il decorso postoperatorio. Sono stati eseguiti controlli del processo di guarigione, così cadenzati: 1 settimana dall’intervento, 1 mese, 6 mesi. Il controllo ad 1 settimana dall’intervento ha mostrato l’assenza di dolore e gonfiore post- operatorio ed una buona guarigione del tessuto mucoso, per cui è stata eseguita la rimozione delle suture. Il decorso postoperatorio è stato regolare, non è stata osservata alcuna complicanza. A sei mesi dall’intervento è stata prescritta una radiografia ortopanoramica di controllo che ha evidenziato una buona guarigione del tessuto osseo.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

I denti soprannumerari sono elementi che eccedono la normale formula dentale. Questa condizione può essere osservata sia nella dentizione primaria che in quella permanente (9). Uno studio ha riportato che la prevalenza di elementi soprannumerari nella dentatura decidua è dello 0,3-0,8% e nella dentatura permanente varia dall’1,5 al 3,5% (9). In letteratura numerosi studi confermano la maggiore prevalenza di denti soprannumerari nel sesso maschile, in una proporzione di 2:1 (3). L’iperdonzia può manifestarsi in forma solitaria o multipla e può interessare uno o entrambi i mascellari. Il mascellare superiore presenta denti soprannumerari più frequentemente della mandibola ed il più delle volte, i pazienti presentano un singolo elemento sovrannumerario (3). I denti in sovrannumero possono essere asintomatici e diagnosticati solo casualmente; tuttavia, la maggior parte di essi è associato alla insorgenza di complicazioni. Queste includono: eruzione ritardata o eruzione ectopica di un dente adiacente, sovraffollamento, anomalie di spaziatura (diastema), dilacerazione o sviluppo anormale della radice, spostamento e rotazione dei denti adiacenti, ritenzione di denti decidui, riassorbimento radicolare del dente adiacente o della struttura ossea circostante, la formazione di cisti, ameloblastomi e ascessi (10). Una delle principali implicazioni cliniche provocate da questi denti è la tendenza ad interferire con il normale sviluppo occlusale (11). La diagnosi degli elementi sovrannumerari si basa sui risultati dell’imaging radiografico, tramite radiografie periapicali, radiografie panoramiche e tomografia computerizzata cone-beam (CBCT) (11).

Le opzioni di trattamento dei denti soprannumerari sono varie, la scelta dipende dalla tipologia, dalla loro posizione e dalle possibili complicanze rilevate nell’esame clinico e radiografico (12). Il trattamento più comune è quello di estrarre il dente in sovrannumero, sebbene il riposizionarlo nell’arcata dentale possa essere un’opzione alternativa. Un’altra opzione terapeutica è quella di tenere sotto osservazione il dente in sovrannumero purché non provochi complicazioni e non interferisca con la funzione o l’estetica (3). Ad oggi non c’è un chiaro consenso sul momento migliore per l’estrazione chirurgica di un dente soprannumerario. Rao et al. (13) affermano che l’estrazione dovrebbe procedere solo quando le radici dei denti adiacenti sono completamente sviluppate, al fine di evitare qualsiasi disturbo nella dentatura permanente. Per quanto riguarda l’estrazione di un elemento sovrannumerario distale al terzo molare, le opzioni terapeutiche sono il monitoraggio dell’elemento o la sua avulsione (11). Nel caso clinico descritto in questo studio, dopo aver condotto una analisi radiografica sull’elemento e considerata la sintomatologia dolorosa descritta dal paziente, in accordo con le indicazioni presenti in letteratura, si è scelto di procedere con il trattamento chirurgico dell’elemento sovrannumerario distomolare. È stato suggerito, inoltre, che la ritenzione prolungata di un quarto molare è un possibile fattore eziologico nello sviluppo di infiammazione odontogena, cisti odontogene, malattia parodontale e nevralgia (14); la loro avulsione, pertanto, potrebbe considerarsi la terapia d’elezione.