Ortodonzia, protesi, restaurativa e parodontologia: un caso multidisciplinare

L’approccio multidisciplinare e il lavoro in team nasce dalle sempre maggiori richieste estetiche dei pazienti, dal riscontro di casi complessi e dalla volontà di raggiungere obiettivi validi e stabili: il lavoro combinato di ortodontista, parodontologo e/o implantologo, protesista favorisce il raggiungimento di un miglior risultato, sia estetico sia funzionale (1).
L’approccio in team ha le sue origini in ambito ortodontico oltre trent’anni fa come conseguenza dell’aumento di richieste di trattamento da parte di soggetti adulti (2, 3, 4). Già nel 1977 Barrer affermava come il segreto di un risultato di successo fosse sempre legato a un approccio di squadra, in modo tale da poter soddisfare tutte le esigenze delle varie discipline della branca odontoiatrica (5).

Spesso, infatti, il paziente adulto che cerca un trattamento ortodontico-protesico presenta una edentulia singola o multipla non adeguatamente trattata o trascurata ormai da diversi anni.

In questi casi, i fisiologici processi di migrazione dentale (estrusioni dei denti antagonisti o movimenti mesiodistali dei denti contigui ai siti edentuli) hanno negli anni provocato alterazioni anche significative della situazione occlusale (6) che devono essere ripristinate ortodonticamente prima di una riabilitazione di tipo protesico. Inoltre l’osso, nel tempo, se non ha il supporto del dente, va più facilmente incontro ad atrofia e a riassorbimenti che rendono l’inserimento di impianti e la protesizzazione più difficoltosa.

CASO CLINICO

Paziente caucasico, di sesso maschile e anni 51; si è presentato alla nostra osservazione con la richiesta di una riabilitazione globale. All’esame extraorale (figg. 1, 2 e 3) si nota un viso tondo e simmetrico, un profilo piatto con un angolo naso-labiale chiuso e un angolo labio-mentale aperto. All’esame intraorale (figg. 4-8) si nota la presenta di morso inverso che coinvolge gli elementi 1.1, 2.1 e 2.2, leggero affollamento superiore e inferiore, non coincidenza delle linee mediane.

Nel secondo quadrante, l’elemento 2.5 è stato estratto, il 2.3 è incluso e il 2.6 presenta ormai solo i residui radicolari, da estrarre; il dente 2.4, non essendo il 2.3 in arcata, è mesializzato in posizione canina. Le arcate non sono simmetriche, con un evidente collasso dell’arcata superiore ed endoinclinazione di tutti gli elementi frontali. Il paziente presenta inoltre una pseudo III classe dentale data da una doppia chiusura con una grave discrepanza CO-CR (7). Quando il paziente chiude in massima intercuspidazione, la malocclusione di III classe peggiora (figg. 9, 10 e 11).

Vengono infine riferite alcune problematiche articolari quali crepitii, limitazione nell’apertura, pregresse dislocazioni e dolorabilità.
Dal punto di vista estetico, vi è uno slivellamento delle parabole gengivali del gruppo frontale superiore causato da un difetto di eruzione passiva di Tipo 1, sottotipo A.
Data l’inclusione del 2.3, è stata subito richiesta una CBCT (figg. 12 e 13);

panoramica e teleradiografia iniziali non sono state eseguite perché non necessarie.
L’obiettivo di riabilitazione completa della dentatura può essere raggiunto in questo caso solo con un trattamento multidisciplinare, che sia integrato ortodontico-implanto/protesico-restaurativo e parodontale. Sarà necessario, per ottenere un risultato globale, eseguire una prima parte di trattamento ortodontico al fine di risolvere il morso inverso, ridare al paziente una occlusione stabile e preparare gli spazi per la riabilitazione implantoprotesica. Successivamente verranno inser1ite le fixture implantari, per ripristinare gli elementi persi, e solo alla fine sarà eseguita una gengivoplastica per ripristinare le corrette parabole gengivali. L’ultima fase della riabilitazione del paziente sarà una finalizzazione del settore frontale superiore con restauri diretti.

Trattamento
Per prima cosa, sono stati eseguiti dei rialzi posteriori, in composito, nell’arcata inferiore in modo da svincolare la mandibola e gli incisivi dal morso inverso. Il paziente è stato bandato in entrambe le arcate con attacchi autoleganti Empower (American Orthodontics, Sheboygan WI) e trattato con Tecnica Bidimensionale (8, 9). Per l’arcata superiore è stato inserito un filo in acciaio australiano .016 con anse distali agli incisivi laterali per favorire la proinclinazione del gruppo incisivo.
A seguito di esame CBCT è stato deciso di estrarre il 2.3 incluso in posizione palatale, in quanto anchilosato. È stato successivamente utilizzato un Loca System (filo .016 x .025 NiTi) (10) con il doppio obiettivo di distalizzare il 2.7 e vestibolarizzare il gruppo incisivo (figg. 14-17).

È stata inserita una molla aperta tra gli elementi 2.2 e 2.4 (figg. 18 e 19) al fine di ricreare lo spazio per un impianto su 2.3; infine è stato utilizzato un filo in acciaio .018 x .022 per le finiture.

Per l’arcata inferiore è stata utilizzata la sequenza classica: .016 NiTi per allineamento e livellamento, .016 x .025 TMA per il controllo delle rotazioni e .018 x .022 in acciaio per l’espressione del torque e le finiture. È stata utilizzata una meccanica con elastici di classe III.
Al termine del trattamento ortodontico, sono state inserite le fixture implantari in sede 2.3 (diametro 4.0 altezza 13.0), 2.5 e 2.6 (diametro 4.0, altezza 11.5) con tecnica flapless. Dopo circa sei mesi, ad avvenuta osteointegrazione, sono state avvitate le corone in disilicato di litio.
Si è reso necessario eseguire un intervento di gengivectomia a bisello interno sugli elementi 2.1, 1.1 e 1.2 per ristabilire la simmetria delle parabole: la tac eseguita in fase diagnostica preimplantare ha confermato la diagnosi di eruzione passiva alterata di Tipo 1 sottotipo A (ampiezza biologica corretta); è stata infatti verificata la distanza tra la giunzione smalto-cemento dei denti e la crescita ossea (2-3 mm) (figg. 20-24).

Gli incisivi superiori sono stati restaurati con compositi diretti eseguiti a seguito di analisi con digital smile design (DSD) e ceratura diagnostica.
A seguito dell’analisi con DSD, sono state ricavate dime in silicone che hanno consentito di replicare con grandissima predicibiltà le forme vestibolari e linguali scelte con il software (figg. 25-28).

Si riportano le radiografie di controllo eseguite a fine trattamento (figg. 29 e 30)4

e le foto intraorali di controllo dalla fine del trattamento (figg. 31-35).

DISCUSSIONE

Il trattamento del paziente adulto è più complicato ed ha obiettivi diversi rispetto al trattamento del paziente giovane; gli adulti possono avere spazi edentuli, restauri incongrui, denti molto usurati o abrasi, malattia parodontale avanzata con distruzione dei tessuti di sostegno, recessioni gengivali, parabole gengivali irregolari a causa di usura e sovra eruzione dei margini incisali (11); proprio per questo motivo è importante lavorare in team.
In questo caso, è stato deciso di distalizzare gli elementi 2.4 e 2.7 perché, come scritto da Zachrisson (12), il solo movimento dentale può rivelarsi una buona alternativa all’innesto osseo (o ad altre procedure chirurgiche) per riformare osso sul piano orizzontale.
Quando un dente viene spostato ortodonticamente, vi è una zona di riassorbimento e una zona di neoapposizione ossea; l’osso depositato sul lato di tensione, nella zona precedentemente occupata dal dente che viene spostato, ricrea un’area ottimale per il posizionamento degli impianti.
La Tecnica Bidimensionale, come dimostrato in questo caso, ha permesso di ottenere un ottimo controllo del settore anteriore grazie al pieno riempimento dello slot con il filo (slot anteriore .018 x .025 con filo in acciaio .018 x .022) e anche grazie all’uso degli attacchi auto leganti (13, 14). In particolare, il paziente ha portato elastici di III, che hanno la tendenza a retroclinare gli incisivi inferiori, mentre in questo caso, un pieno ingaggio del filo nello slot ha permesso di mantenere e migliorare l’inclinazione del gruppo incisivo, superiore e inferiore (15).

CONCLUSIONI

Il trattamento multidisciplinare nell’adulto è un modo efficace e appropriato per risolvere i problemi del paziente in modo globale e stabile e per garantire una riabilitazione duratura nel tempo sul piano sia funzionale sia estetico. ●
Si ringrazia particolarmente l’odontotecnico Sig. Nino Squadrito per la preparazione dei manufatti protesici.