La cartella clinica è il documento, o l’insieme di documenti, che raccolgono le informazioni necessarie a rilevare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente.
Pur essendo prevista obbligatorietà di compilazione e conservazione della cartella clinica in solo regime ospedaliero, o in case di cura private convenzionate con l’unità sanitaria locale, il Codice deontologico sottolinea gli obblighi del medico nella compilazione della cartella clinica, conferendole un valore più propriamente etico (articolo 26 del CDM 2006).
In sede di prima visita, non si può prescindere dallo stilare una cartella clinica completa dal punto di vista anamnestico, che comprenda anche il piano di trattamento ed il preventivo di spesa previsto per le prestazioni stabilite. La scheda di anamnesi può cominciare ad essere compilata durante l’attesa in sala d’aspetto dal paziente, ma deve essere accuratamente rivalutata durante l’iniziale colloquio con il clinico e firmata dal paziente al termine della raccolta dei dati.
Il piano di cura consta di un elenco di azioni atte a risolvere le patologie riscontrate nel paziente; tramite l’associazione di un corrispettivo economico alle singole azioni riportate nel piano di cura, prende forma il preventivo.
Fornire informazioni riguardo ai costi delle terapie rappresenta un obbligo deontologico. L’art. 54 dell’attuale Codice di deontologia medica sancisce: «Nell’esercizio libero professionale, fermo restando il principio dell’intesa diretta tra medico e cittadino e nel rispetto del decoro professionale, l’onorario deve essere commisurato alla difficoltà, alla complessità e alla qualità della prestazione, tenendo conto delle competenze e dei mezzi impegnati. Il medico è tenuto a far conoscere il suo onorario preventivamente al cittadino».
Pertanto il preventivo deve essere redatto sempre, dettagliato e sottoscritto dal paziente, riportante l’importo, che deve essere congruo con le prestazioni programmate. Nel caso in cui si verifichi, in corso di terapia, una variazione terapeutica, il professionista dovrà darne immediata comunicazione al paziente e segnalarla sul diario clinico, sottoponendogli il nuovo preventivo a cui seguirà un nuovo consenso informato per le nuove terapie.
Una volta che il paziente, adeguatamente informato, dà il suo assenso alle attività terapeutiche concordate nel piano di cura e accetta il relativo preventivo, si può passare alla vera e propria programmazione delle singole attività e quindi al cosiddetto piano di lavoro.
L’importanza di fornire informazioni complete e dettagliate e di compilare con cura la cartella clinica, il piano di trattamento ed il preventivo, è acuita dal fatto che, la mancanza di documentazione viene recepita dal magistrato in senso negativo per il professionista (presunzione giuridica di inadempimento del sanitario) e, in caso di contestazione sull’onorario, quale mancata prova della somma pattuita.
Solo dopo queste procedure si può procedere con l’aquisizione del consenso informato da parte del paziente, preludio indispensabile all’inizio delle cure, come sancito dal Codice di deontologia medica (art. 33 e art. 35).
Concludendo, per quanto riguarda l’attività degli studi privati libero professionali, non esiste alcuna normativa che obblighi alla tenuta della cartella clinica o della scheda sanitaria dei pazienti. È consigliabile, tuttavia, la conservazione della documentazione clinica poiché, in caso di contestazione, la mancanza di tale documentazione si configurerà come elemento di prova negativo a carico del sanitario, su cui incombe l’onere di provare di aver operato secondo i criteri di diligenza indicati nell’art. 1176 c.c.
Pertanto ne consegue che, pur in assenza di obbligo, sarà preferibile conservare la documentazione clinica corredata di preventivi e consenso informato, se raccolto in forma scritta, almeno per un periodo pari alla prescrizione dell’azione di risarcimento del danno. ●
a cura di
Marco Lorenzo Scarpelli
In collaborazione con Davide Battaglia, medico odontoiatra, libero professionista in Milano
